大病醫保進行時：商業保險得隴望蜀

前段時間，北京的廖丹因天價尿毒癥透析費私刻公章救妻的故事廣為流傳。近期將推出的一項大病醫療救助制度或將改變這一尷尬的境地。

確切消息稱，國務院醫改辦牽頭的《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》（下簡稱“《意見》”）已通過多部委會簽，將于本月底正式發布。《意見》明確，可以利用基本醫保基金購買大病醫保，在全國范圍內交由商業保險機構經辦。

目前除了城鎮職工醫保在1998年啟動之時曾搭建大病補充保險框架，新農合在2003年、城鎮居民醫保在2007年分別啟動之時，并未附加有關條款。雖然基本醫保已覆蓋城鄉，但作為補充醫保的大病保障制度尚未建立，群眾負擔仍然較重。

國務院副總理兼國務院醫改領導小組組長李克強表示，大病保障是衡量一個國家醫療保障水平的重要標準。7月19日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議審議了上述《意見》。

事實上，《意見》所提的操作辦法，近十多年來在廣東湛江、河南新鄉和洛陽、以及江蘇江陰等地均已有陸續嘗試。此外，運行剛滿一年的江蘇太倉模式也異軍突起，以“政府主導、高額保障”的鮮明特色，獲得國務院醫改辦的青睞。

不過，對于用基本醫保基金購買大病醫保，各界仍有爭議。而商業保險機構經辦大病醫保之后，對政府管理基本醫保的效率乃至權限亦提出了挑戰。

填補制度空白

“大病猛于虎”的說法一直不絕于耳，最新的極端案例是廖丹私刻公章騙取17余萬元醫保資金，為身患尿毒癥的妻子做透析。

“低水平、廣覆蓋”的基本醫保對此無能為力。“就這么一點錢，是給2000人治感冒，還是給20個人治腫瘤？只能選前者。”復旦大學醫院管理研究所所長高解春曾對本報記者說。

富裕如穩居全國百強縣市前十位的江蘇省太倉市，對此也深感棘手。太倉市人社局副局長顧敏華介紹，當地每年有兩三百人住院醫療費用在15萬元以上，實際結報率僅50%多一點，因病致貧現象時有發生。

“如果一味提高報銷待遇，城鎮居民與城鎮職工這兩種基本醫保制度，籌資不同而待遇越來越接近，勢必會有一些參保者設法從后者轉換到前者，也就是醫保從高水平向低水平轉移。”顧敏華說。

雖然太倉市實行了“四個傾斜”的醫保特惠措施，對特殊疾病、困難人群、老人以及基層給予特殊關照，仍然難以滿足大病患者對醫保的迫切需要。

另一方面，人社、民政系統推出的一些救助措施僅限于特定對象，多覆蓋制度范圍內的費用，且資金有限，大病保障成為醫保工作的突出難題。

人社部社保統籌課題專家、武大社保中心王保真教授指出，我們前幾年忙于做基本醫保，包括大病在內的補充醫保尚不健全，應該及時補課。

今年以來，大病醫保確實成為高層密集調研和問計專家的主題之一。3月初全國兩會期間，衛生部部長陳竺首先提出了建立農村兒童大病醫保的問題。4月中，國務院醫改辦副主任徐善長對洛陽、江陰、太倉等醫保改革先行地區廣泛調研。

在聽取了太倉方面的匯報后，徐表示：“總算找到了一個可操作性強的方案。”太倉等地的創新實踐，為大病醫保的制度設計奠定了基礎。

看過《意見》草案的人士透露，即將發布的《意見》，基本內容是在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫保補償后需要個人負擔的合規醫療費用給予保障。

《意見》提出，以避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，大病保險補償實際支付比例將不低于50%，并將按照醫療費用高低分段制定支付比例，即醫療費用越高，支付比例越高。“具體的劃分方法和支付比例，則視各地財力等情況而定。”

另據悉，新出臺的大病醫保制度，服務對象將首先鎖定城鎮居民醫保、新農合的參保人，保障范圍上也將與相關基本醫保制度相銜接。

籌資來源爭議

對于大病保險的資金來源，《意見》中明確規定可從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。

文件稱，按城鎮居民醫保和新農合基金當年收支平衡的原則，基金有結余的地區利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保和新農合年度籌資時解決資金來源，逐步完善籌資機制。

這顯然是采納了衛生系統的有關想法。衛生部長陳竺3月談到農村兒童大病醫保時就曾表示，今年新農合也會拿一部分錢來買商業保險。另據了解情況的相關部門官員透露，衛生部曾書面建議用基本醫保的結余購買大病醫保，并獲高層批示表示同意。

但其他部委對此持有異議。人社部的政策研究專家認為，基本醫保尤其是城鎮居民醫保和新農合都是現收現付制，當年籌資應該全部用于當年參保患者的醫藥費用補償，結余部分僅僅是風險基金，比例很低。如果實際結余較多，可以通過二次報銷來提高城鎮居民和參合農民的實際保障水平，部分地區新農合就是這種做法。

事實上，最早采用上述做法的是“湛江模式”，即從基本醫保基金中提取一定比例購買商業保險服務，提高總體的醫療保障水平。記者獲悉，當初廣東省人社廳在給部里寫匯報材料時，傾向于否定這一做法。

中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，如果商業保險公司的參保人群和基本醫保一樣，用基本醫保結余購買商業保險并沒有擴大保險功能。鑒于基本醫保大致是強制保險，用基本醫保結余購買商業補充醫保，能夠消除逆向選擇問題，這算是這種做法的一個優點。

不過朱恒鵬擔心，這樣發展大病保險，很可能會出現“窮人補貼富人”現象。三四十萬元的醫療費用，即便通過大病醫保補償60%甚至更多，患者自負的部分也是貧困家庭不能承受之重，因此實際享受大病保險保障的有可能是富裕人群。也許更好的做法是基本醫保全部用于保基本。大病保險完全交給商業保險公司，由個人自愿購買。對貧困家庭的保護通過定向性的大病醫療救助來實現。

太倉市醫保結算中心主任錢瑛琦認為，保基本與保大病都是政府保民生目標，保基本應當遵循權利與義務的對等，保大病則應當選擇互助共濟。

業內人士另提出，將醫保基金交于保險公司運作，有違《社會保險法》規定專款專用，不得擠占挪用。錢瑛琦認為，在結余基金可承受的前提下，對大病人員提供二次保障，并不違背《社會保險法》基本原則。

在地方實踐中，醫保基金的使用已不限于醫療費用賠付。比如上海浦東已經在試行，基層醫療機構以醫保基金為杠桿，有效推動預防保健和慢病管理，從根本上提高基金使用效率。

太倉市大病補充醫保的經辦方、人保健康江蘇分公司有關人士認為，醫療費用有一個剛性增長，雖有醫保總額預付等支付方式改革的推進，醫保統籌基金的支付壓力仍將越來越大，結余也將隨之減少，未來應探索多元化、可持續的籌資機制，除了統籌基金出資，可以考慮個人賬戶釋放，以及財政和參保者個人追加投入等。

管理權限暗戰

在已經會簽的《意見》中，大病補充保險經辦權全部歸屬商業保險機構，這是他們首次獲得全國范圍內的專項醫保經辦權。

雖然2009年4月出臺的新醫改方案，早已明確“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”，商業保險機構獲得上述機會并不容易。2009年8月底，推行醫保商辦試點的洛陽市人社局就曾因為相關部委的聯合壓力，被迫收回城鎮居民基本醫保基金的管理權、終審權和支付權。

人社部的政策研究專家擔心：雖然目前商保機構僅僅介入大病補充保險的經辦管理，但實際運行中，商保機構已經將醫療服務監管的觸角延伸到了基本保險的范圍，初步形成商保機構全方位參與整個醫保醫療服務監管的趨勢。

他們的擔心不無道理。商業保險公司早已意識到，無論是想拿到政府的醫保委托管理業務，還是在執行中求得“保本微利”的最佳預期結果，都要求相當高的專業性和控制力。

太平洋保險無錫分公司副總經理李亞杰介紹，他們在為江陰市托管新農合基金中，已開始向政府合管辦提出專業建議，制訂并執行醫保管理方案。為此他們設計了一系列創新機制，比如基金使用效率目標形成機制，醫療機構談判機制，藥品診療目錄管理機制等。這些措施顯然已介入基本醫保基金的監管范圍。

人保健康江蘇分公司也在太倉大病醫保管理服務體系中，引入了“病前健康管理、病中診療監控、病后賠付檢查”三位一體的風險管理辦法，比如專設代表駐院巡查等，醫療風險管控不僅限于大病救治階段，而是覆蓋了醫療費用發生的全過程。

商保機構普遍擁有統一的網絡，管理資源全國范圍內調配使用，并且具有用人機制靈活、收入分配市場化、對市場變化敏感等多方面優勢。不難想象，隨著商保機構經辦大病補充保險的普遍化和長期化，其醫療服務監管能力必將不斷提升，從而有可能對分散化、行政化的政府醫保經辦機構產生巨大沖擊。

中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，如果經辦補充醫保的商業保險公司是通過競標獲得這一業務的，等于是在醫保管理市場上引入了競爭機制，按這個路徑走下去，有可能走向基本醫保的管辦分開。

太倉市人社局局長陸俊則認為，像大病醫保這樣逆向選擇傾向明顯的醫保服務，必須由政府來設計制度、制訂標準，引入的商保管理資源和科學用人機制，只是彌補了政府經辦力量的不足，不可能取代政府的監管職能。

從技術層面看，人保健康江蘇分公司托管業務所用到的數據庫，只是太倉人社局醫保管理平臺上的一個子系統，無法介入基本醫保業務的監管。

該公司在一份匯報材料中坦承，“三位一體”還主要以病后賠付核查為主，病前和病中的管控仍需進一步深入。而對于二甲級別的當地龍頭醫院，他們甚至還沒有實質性介入過程管控。

來源：搜狐

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