合理應用--保證中藥注射劑安全的一道“防火墻”

中藥注射劑是我國特有的中藥劑型，它在繼承傳統療效的基礎上，擴展了中藥的使用范圍，在臨床中得到了廣泛的應用。然而，伴隨著中藥注射劑的廣泛使用，其風險也逐步顯現，社會各界對此十分關注。近三年來，隨著質量控制水平的提升，中藥注射劑的安全性風險越來越多地體現在臨床不合理應用導致的不良事件上。

2012年8月10日，由中國醫藥報社和國家食品藥品監管局藥品評價中心聯合中華中醫藥學會、中國中醫科學院組織開展的“全國中藥注射劑合理使用專家巡講”活動在北京拉開帷幕。有關專家表示，加強醫護人員培訓，推動臨床合理應用，減少由不合理應用導致的不良事件，是提高中藥注射劑安全性、減少藥害事件發生的一道重要的“防火墻”。

七成不良反應源于不合理應用

中國工程院院士、中國中醫科學院院長張伯禮指出，國家食品藥品監管局發布的藥品不良反應報告中，用藥量和產值占全國藥品1/3的中藥的不良反應僅占14%，中藥注射劑不良反應發生率往往在百分之零點幾，最低的達到千分之零點幾，低于西藥。而中成藥嚴重不良反應報告中，中藥注射劑占87%。但分析發現，這些不良反應或不良事件，70%是由臨床不合理用藥引起的，包括超適應證用藥、超大劑量用藥、藥證不符、混合用藥，等等。

“發燒用清開靈，感染用雙黃連粉針，心血管病用香丹針，這樣的順口溜在一些患者甚至是臨床醫生中流傳甚廣。其實，中藥不是這么用的，而應該辨證施治。有統計說，在許多大型綜合性醫院里面，80%左右的中藥注射劑是由不懂中醫藥理論的西醫開出的，這更增加了不合理用藥的風險。”中國中醫科學院首席科學家翁維良教授介紹，2011年國家藥品不良反應監測中心病例報告數據中，有關香丹注射液的病例報告2413例，嚴重不良反應病例報告180例，大部分嚴重藥品不良反應主要表現為過敏樣反應、過敏性休克、呼吸困難。其中嚴重病例報告顯示，臨床使用該藥品的不合理用藥情況主要表現為，約40%的病例超說明書規定適應證用藥，有15%是超劑量用藥，甚至有的劑量達到說明書規定最高劑量的2.5倍。

“前幾年有4個死亡病例是由于聯合用藥，最多的用了7種，最少的用了3種。當然還有搶救不及時的原因——爬三座山、過兩條大河，12個小時才到鄉衛生院。”張伯禮指出，在一些基層醫療機構，中藥注射劑的聯合用藥情況觸目驚心。雙黃連注射劑臨床使用的一項調查表明，在使用雙黃連注射劑的4382個病例中，無合并用藥的僅占1.03%，合用抗菌藥物的占82.79%。但其實雙黃連注射劑與氨基糖苷類抗生素容易產生渾濁，與β-內酰胺類抗生素同時使用會增加不良反應，與紅霉素會發生渾濁沉淀。

除了注意聯合用藥外，溶媒的選擇也很關鍵。中藥注射劑最好的溶媒是鹽水，其次是5%的葡萄糖。10%的葡萄糖都會加重不良反應，因為10%的葡萄糖里面有一些大的顆粒，而葡萄糖本身的結構又容易和藥形成聚合物。輸液的滴速也要控制好，不能太快。張伯禮指出，配液污染的問題也應引起重視，配液一定要現用現配，配液的時候要注意周邊環境的潔凈。輸液器帶來的污染也應引起重視。有的一次性輸液器，表面看很好，但是在顯微鏡下看質量很差，容易對藥液造成污染。

合理用藥有章可循

翁維良認為，中藥注射劑合理應用目前已有一些成熟的方法，應加強這方面的培訓。

第一，中藥注射劑不能當西藥用，辨證施治是中藥注射劑合理應用必須堅守的基本原則。比如，脈絡寧和清開靈注射液都可以用于腦血管病和中風，但脈絡寧注射液中有玄參、石斛、牛膝、金銀花等藥材成分，功能為清熱養陰、活血化瘀；清開靈注射液中有人工牛黃、水牛角、金銀花等成分，功用是清熱開竅、豁痰解毒，適用于實熱證，二者是不同的。

第二，嚴格按照說明書推薦的劑量和規定的療程來應用中藥注射劑，避免加大用量，而且要注意濃度。因為有的藥有刺激性，濃度高了以后可能會對人體有刺激性。另外要注意中病即止，要按照療程來使用，防止長期用藥。中藥注射劑都有用藥療程，長期使用也會有不同程度的不良反應。

第三，中藥注射劑要單獨使用。很多中藥注射劑與其他藥的配伍情況不是很清楚，所以一定要嚴格按照說明書單獨使用，不可以混著其他藥一起用。有數據顯示，中藥注射劑混合使用的不良反應發生率是最高的，因為混合以后，藥液中的化學成分有可能會發生改變，這個時候容易出現不良反應。

第四，中藥注射劑用藥前要仔細詢問病人的過敏史。健康人中30%會發生過敏現象。醫生在應用中藥注射劑前，要注意患者的體質因素，細查是否為過敏體質。

第五，對于特殊人群，比如老人、兒童，肝、腎功能異常的人，不用或慎重使用中藥注射劑。兒童正處在生長發育期，對藥物作用比較敏感，容易出現過敏反應；老年人代謝功能減退，對藥物的耐受能力下降，也容易出現不良反應。

第六，要加強用藥監護。中藥注射劑使用過程中要密切觀察用藥反應，用藥后的前30分鐘最容易出現不良反應，一定要密切監控，發現異常情況立即停用，如果出現嚴重不良反應要積極采取救治措施。此外，中藥注射劑往往是初次用藥容易發生不良反應，其中很多是類過敏反應，因此首次輸液的監測時間應該達到一個小時。

第七，嚴格控制滴速，禁止將中藥注射劑肌注給藥改為靜滴，用藥前觀察藥品的品質，注意有效期，一個療程內要盡量使用同一個廠商、同一個批號的產品。使用前要認真檢查，出現渾濁、沉淀、變色、漏氣或者是有裂痕的不能使用；配好以后出現渾濁的也不能應用。建議中藥注射劑一定要進行性狀測試，比如通過直立、倒立、平視三步驟檢查。

第八，合理選擇溶媒，要應用說明書中推薦的溶媒。因為溶媒本身也會引起一些不良反應，溶媒用的不好可以產生靜脈炎、局部血栓壞死等。輸液pH值比較低的時候容易引起靜脈炎，這點也要注意。比如燈盞細辛注射液，必須用0.9%的氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能用偏酸的溶媒。

第九，中藥注射劑臨床使用前要規范操作。不溶性微粒是目前臨床常見的一個問題，它進入人體會引起肉芽腫。要減少微粒的生產，就要加強配液環境的改善和配液操作的規范。配備中藥注射劑，最好在20℃~30℃條件下進行；配置的時間、稀釋的時間越短越好。此外，對一些品種應該進行皮試，這是防止過敏的一個方法。

中藥注射劑前景光明

隨著疾病譜的變化，針對復雜疾病的治療，多成分組合的復方藥物的開發已引起國際醫藥界的重視。美國FDA對于治療復雜性疾病的新藥審批量也在逐年增加，2010年為15%，2012年達到20%。FDA認為中國對復方藥物最有經驗，最近兩年曾專門就復方中藥召開專題研討會，研究讓復方中藥進入美國。最近有消息稱，FDA在修改植物藥的注冊標準，進一步放寬中藥的準入。張伯禮認為，作為以復方藥物治療復雜疾病的中藥現代劑型，中藥注射劑的前景是很光明的。

張伯禮認為，不能因為一部分中藥注射劑品種出現了一些問題，就對所有中藥注射劑“一棍子打死”。中藥注射劑的不可替代作用，在“非典”、“甲流”等傳染性疾病以及休克、中風等的治療中，都起到了很大的作用。比如對心腦血管疾病，中藥注射劑對神經的保護作用非常明確；對一些感染性休克，特別是在病情危重階段，中藥注射劑的作用不可替代。國家醫保目錄、基本藥物目錄等，都收入了中藥注射劑。第二版國家基本藥物目錄現在也在修改之中，中藥注射劑又增加了若干個品種。

“‘世上本無路，走的人多了也就成了路’。中藥注射劑就是在走這樣一條前人沒有走過、外國人沒有走過、要靠我們自己去走的路。我們相信中國人的智慧，相信依靠業界的努力，中藥注射劑一定能夠迎來輝煌的明天。”張伯禮說。

來源：中國醫藥報 作者：徐亞靜

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