藥費與醫事服務費：此消彼長或是雙漲

醫改進入了“深水區”。但是，這個深水區中有哪些問題，以及這些問題應如何按其輕重緩急排序，還尚待進一步討論。筆者以為，目前需要特別關注的一個核心問題是“對醫療衛生提供者的補償”，若這個問題未能適當解決，其他問題（如管辦分離等）的解決也難落到實處。補償問題包括補償渠道（結構）、補償水平、實現補償的具體形式等。藥品零差率、醫事服務費等議題都是這個問題的表現。

大幅度地提高醫事服務費，是解決補償問題的一次有重大意義的嘗試。

北京、深圳等地在公立醫院改革中，率先對城市的三級醫院動刀，很有氣魄地取消藥品加成，同時大幅度地提高醫事服務費。這是值得稱贊的。過去，醫院/醫務人員長期依賴讓病人消費盡可能多的物化勞動（特別是藥品、耗材）以賺取差價的方式獲得補償，而醫療衛生技術人員的勞動價值（智力和體力）沒有得到充分的體現，這當然與“定價”不恰當有關。大幅度地提高醫事服務費，開啟了完全扭轉這種狀況的進程。同時，這有利于激勵專業技術人員的工作積極性，減輕他們的心理壓力（開大處方拿回扣是有“良心”成本的）。

并且，與基層醫療機構相比，三級醫院收取很高的醫事服務費，這種價格杠桿的作用也有利于分流病人，對實現分級醫療定會有促進作用。取消了藥品加成，自然期待藥品費用會下降。于是，導致補償結構即醫療費的結構發生變化。但是，結構的變化并不自然地意味著水平的變化。醫療總費用是否能下降，增幅能否減緩，仍然是一個值得關注的問題。

這一舉措仍然面臨一個潛在的巨大風險：醫事服務費上去了，藥費并沒有下來，從而推高醫療衛生消費的成本。

這個風險會不會發生，很大程度上取決于藥品的價格，準確地說是醫院藥品進價。假設新的進價高出過去同類進價的15%，則必然出現服務費和藥品費雙升的局面。雖然有醫保支付，但是社會總成本上去了。因此，規范藥品采購是保障新政策成功的主要環節。許多經驗表明，要實現這一點是比較困難的。雖然國家發改委多次降低許多藥品的價格，但是不少地方的調查發現，招標采購的藥品價格，總體上沒有反映出與發改委發布的信息相一致的趨勢。的確，藥品是一種特殊的商品，政府應該加強管制，但這種管制應該主要放在安全和質量上，價格則最好還是由市場機制按供需狀況來決定。只有擠干藥價的水分，擠掉了回扣的空間，提高醫事服務費、取消藥品加成的政策才可望取得成功。這也只是一個必要條件，而不是充分條件。同時，對藥品費的下降幅度與醫事服務費的調高幅度要有科學的測算，使它們形成的補充水平保持在一個適當的高度上。

若能把這一改革與支付方式改革結合起來，它們的合力對于規范藥品的使用會產生更強大的作用。“零差率”只是使醫院/醫生沒有了大處方的動力，而醫事服務費提供了發揮能力的空間和動力，“打包”付費的方式則進一步提供了“節約”用藥的激勵。理性的醫療衛生服務提供者自然會更多地著力于技術勞務的提供上，提供更多的勞務，提高服務質量，由此體現自身的價值。

深圳同時出臺了醫院處方可以在有資質的零售藥店配藥的政策，這個政策可能會促進競爭，從而促使提高了醫事服務費的醫院盡可能降低藥價，這個政策的實施值得密切觀察和認真評估、總結。

有人以為醫療衛生消費的增加也可以增加GDP，所以對服務費和藥品費雙雙增長的擔憂不以為然，這種觀念有點危險。美國專家測算過，1980～2009年美國的醫療衛生支出增加幅度快于GDP的增加，從而使全美30年間GDP增加部分的20%都用于醫療衛生。專家預測，如果2010～2050年醫療衛生支出的增加幅度高于GDP增長率1個百分點，則GDP增加部分的40%將必須用于醫療衛生，這會是很大的負擔。它會影響資源配置的均衡，從而影響經濟社會的發展。控制醫療費過快增長將是一個長期的議題。

因為試點才剛剛開始，故姑且稱為“嘗試”，我們期待它成功。成功的基本指標是切實把藥費降下來，醫療質量得以提高，總成本得以有效控制。當然，要通過評價總結成功的條件，以便把它推廣到全國去。

“零差率”只是使醫院/醫生沒有了大處方的動力，而醫事服務費提供了發揮能力的空間和動力，“打包”付費的方式則進一步提供了“節約”用藥的激勵。理性的醫療衛生服務提供者自然會更多地著力于技術勞務的提供上，提供更多的勞務提供以提高服務質量，由此體現自身的價值。

來源：醫藥經濟報

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