抗菌藥物預防性應用策

早在上世紀就有悲觀的學者預言：21世紀細菌耐藥性的發展和擴散將導致抗生素時代的結束！這并不是危言聳聽，不斷攀升的細菌耐藥率正在發出真實的警告。

在外科領域，預防性使用抗菌藥物占有相當重要的地位，以之作為預防手術部位感染的有效手段已被許多臨床試驗所證實。過去，抗菌藥物用于預防外科手術感染的消耗量曾一度占到了40％，其中必然存在了大量的不合理使用。

近兩年，被喻為“史上最嚴”的抗生素“整治”風暴席卷全國，圍手術期抗菌藥物的預防性應用成為整治的重點。一架天平擺在了臨床醫生面前，一邊是治好病人，一邊是控制衛生部監管指標，臨床上如何把握？

把握用藥基本原則

一般而言，在不存在細菌感染的情況下，不應使用抗菌藥物，但圍手術期是個例外，其目的是預防手術部位感染。

復旦大學附屬華山醫院抗生素研究所臨床應用室副主任楊帆指出，手術部位感染包括手術切口、手術入徑以及手術臟器的感染。在病原菌的來源中，患者皮膚、入路、器官的內源性細菌（葡萄球菌屬，口腔鏈球菌、厭氧菌、G-b）最為多見，也是預防用藥的主要目標細菌。此外，空氣、手術器械敷料等，以及患者、醫護人員鼻部帶菌都會帶來病原菌，主要依靠消毒和隔離進行預防。

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，外科手術預防用藥的目的是預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。

術前用藥可以減低術后的感染率，已經在臨床上得到了證實。“預防用藥可以減少手術部位感染，降低感染病死率，減少因感染導致的住院時間延長，減低醫療開支。但另一方面，預防用藥也將帶來一定的藥物等成本和不良反應，增加抗菌藥物選擇的壓力，加大耐藥的風險。不過，總體來說，預防用藥的收益大于代價。”楊帆表示。

“應該根據手術野是否有污染或污染的可能，決定是否預防用抗菌藥物。”《抗菌藥物臨床應用指導原則》對外科手術預防用藥作了這樣的明確規定，預防用藥的適應癥包括了污染手術、清潔-污染手術以及部分清潔手術。

污染手術，是指由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需要預防用抗菌藥物。但是，如果術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，則屬抗菌藥物治療性應用，不屬于預防應用范疇。

清潔-污染手術包括了上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，此類手術需預防用抗菌藥物。

對于清潔手術，手術野無污染，通常不需要預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。

然而，到了臨床應用上卻不是那么簡單，圍手術期的抗生素預防用藥不合理現象仍較嚴重。一是適應癥掌握不嚴，預防性抗菌藥物使用率過高；二是抗菌藥物選擇不合理，許多只需選擇一代頭孢菌素的病例卻選擇了二、三代頭孢菌素或喹諾酮類等；三是聯合用藥過多；四是用藥時機不恰當；五是用藥時間過長。

加強預防用藥管理

圍手術期預防用藥的不合理現象受到了有關部門的重視。衛生部先后下發的《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》以及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，均將圍手術期抗菌藥物預防應用的管理作為重點。后者還明確提出了“以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理”，要求Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應癥、藥物的選擇、用藥起始與持續時間。

隨著抗菌藥物臨床應用專項整治活動的推進，抗菌藥物限用政策已取得初步成效。衛生部對全國400多家二級以上醫院進行督導檢查的結果顯示，門診抗菌藥物處方比例從2006年的27.8％下降至2011年的15％；住院患者抗菌藥物使用率從2006年的80.5％下降到2011年的58％；清潔手術預防使用抗菌藥物的比例從2006年的99％下降到2011年的58％；住院患者抗菌藥物聯合使用率從2006年的51.5％下降至去年的不足30％。

但真正顯效還有很長的路要走。今年專項整治活動方案要求，清潔手術圍手術期抗菌藥物使用率不超過30％。

山東省立醫院感染管理辦公室主任李衛光教授指出，外科手術預防用抗菌藥物的選擇，必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。臨床藥師應直接參與圍手術期的抗菌藥物預防應用指導。

“手術前預防給藥，頭孢菌素是比較理想的預防用藥。Ⅰ類切口手術，第一代頭孢菌素是最基本的用藥；Ⅱ、Ⅲ類切口手術，革蘭陰性桿菌感染機會加大或病情復雜、風險高時，可選用第二代、第三代頭孢菌素。氨基糖苷類抗生素有耳、腎素性，不是理想的預防用藥，除了經直腸前列腺活檢術，一般不用喹諾酮類作為預防用藥。”北京大學第一醫院趙艷春教授對預防用藥提出了上述建議。

對于臨床醫生而言，更難把握的是用藥的時機和持續時間。“應以使血清、局部組織中抗菌藥物濃度超過可能污染病原菌的最低抑菌濃度為目標，來把握手術預防用藥的時間。”楊帆認為，一般藥物在術前1小時用藥，萬古霉素、氨基糖苷類、FQ等可以術前2小時用藥；術前過早用藥，感染率反而會上升。

“對于2小時以內的手術，術前一次給藥即可，如果手術時間超過3小時或超過藥物2個半衰期，則需再加1劑。總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況才可延長至48小時，用藥天數過多并不能提高預防效果。”楊帆表示。

不過，預防用藥并非萬能。楊帆亦提醒，抗菌藥物預防應用只是諸多措施之一，不能把感染預防全部寄托在抗菌藥物上，不要以過度預防用藥獲得虛假的安全感。

來源：醫藥經濟報 作者：王霞

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