國內大醫院擴張：馬太效應如何逆轉

6月，衛生部衛生信息統計中心公布了2011年相關醫療衛生數據，關于各級醫院的床位使用情況說明如下：三級醫院有床位122萬張，使用率為104.2%，自2008年以來一直保持在100%以上；基層醫療衛生服務機構床位數總計123.4萬張，社區衛生服務中心床位數為15.73萬張，鄉鎮衛生院102.62萬張，均連續3年保持增加，但病床使用率為58.1%，連續兩年下降。

新醫改三年來，醫保的覆蓋面擴展得很快，有些病人以前看不起病，現在有了醫保投入，一些潛在的看病需求被激發起來了。但是，從中我們更要看到一個嚴峻的問題，那就是看病需求增長的方向并不符合我們預期的看病結構。三年來，政府部門將很多資金投入基層，希望由此將病人引導到基層，但現實并不令人樂觀。事情的本質在于，病人不是跟著硬件走的，基層的基建和設備再好，病人仍然不認，仍會跟著醫生走。如果基層醫生的專業水平和看病能力與以前相比沒有質的提升，病人依然還會涌向大醫院。

在基層醫生專業水平沒有提高的同時，另一重因素也起到了反向的推動作用：一些地區的基層醫療機構由于采取了基本藥物制度和收支兩條線的管理方式，基層醫生看病的積極性比以前更為下降，這也導致了基層有些技術水平還不錯的大夫流向了更上層的醫院；另外，在實施了基本藥物制度之后，基層醫院的配藥也出現了困難，同樣促使了病人外流到大醫院。

所以，現在的問題在于醫生人力資源的配置沒有發生根本的變化，最大的醫院繼續壟斷了最大牌的醫生，病人也自然流向了大醫院。如果醫生人力資源的流向分布不進行徹底的改變，這種現象是不會逆轉的。

最近幾年來，城市大醫院紛紛跑馬圈地，大肆擴張，基建規模和床位數飛快增長，這種擴張和增長的動力因素何在？三年醫保擴容，醫療市場也隨之擴展得很快，大醫院看到了這個機會，自然會擴大規模，增加供給。與基層醫療機構相比，大醫院擁有大牌的專家和高端的設備，所以在吸引病人方面，擁有無可比擬的優勢。對大醫院來說，這是一個良性循環，病人多了，手頭的錢也就多了，自然也就可以繼續擴大規模。

大醫院擴張，從局部和微觀上來看，是有一點好處，那就是原有的大醫院本來病人很擁擠，開分院能夠緩解這種過度擁擠的局面。但是擴張所帶來的最大弊病就是醫療資源的壟斷，一些優秀的醫生仍然留在大醫院內部，擴張并沒有帶來市場資源的優勢組合，也沒有推動行業的發展。相反，他們擴張得越大，更優勢的資源就越被他們掌控在手里，更多的科研經費和高端設備也就越容易攫取，其壟斷能力就更強，而市場上其他的醫療機構就越難吸引到病人，整個醫療市場格局也就越來越扭曲。

管理成本上升之類的問題不是大醫院擴張問題的實質所在。我們知道，大型公立醫院一直享受很多行政上的優勢，它們的擴張屬于行政壟斷性擴張。一旦擴張后，其特權就越來越大，基層醫療機構的生態環境就越來越惡劣，病人也就越來越難回流到基層。我們政策設想的初衷是希望病人能夠回歸基層，但現實的結果卻適得其反。合適的醫療資源分布格局應該是一個正金字塔的形狀，基層應該壯大，上層的三級醫院沒必要集聚那么多的醫療資源，因為上層的資源使用起來是最昂貴的。我們現在是大醫院越來越大，而基層越來越萎縮，這就呈現出一種倒金字塔的形狀，這樣無疑造成資源的大量浪費。

對于這種情況，應該如何破局？

最大的一個破局方法是調整醫生就業體制。以英國為例，即使像這樣一個政府主導的醫療體制的格局下，基層的全科醫生也是個體就業的，不隸屬于醫院。如果國內也像這樣讓醫生和醫院之間脫鉤，大醫院一下子就會喪失其核心競爭力。脫鉤后，優秀的醫生既可以同時與幾個醫院之間簽訂合約關系，也有時間在基層接待病人，導致大醫院的門診量和住院量將都會下降。所以說，醫生就業體制改革是醫改中的一個“牛鼻子”。現在，存量改革可能存在難度，比如一些大醫院的醫生會接受醫院的鎖鏈，因為這個鎖鏈是金鎖鏈，他們也從中獲得很多的利益和好處，所以一下子讓他們與醫院之間脫鉤存在難度。這時，改革就可以從增量入手，讓那些新畢業的學生不要成為某家大醫院固定的員工，鼓勵新醫生們成立醫生集團和醫生診所。

總之，改革的基本路徑和原則就是不能讓優秀的醫生成為某家醫院的私有財產，他們應該屬于社會財產，將來，醫院也應該變成社會的公共財產。在美國，優秀的醫院也會向優秀的醫生開放，高端的手術室和醫療設備可以被自由執業的醫生共享，資源的利用也就更加高效。

合適的醫療資源分布格局應該是一個正金字塔的形狀，基層應該壯大，上層的三級醫院沒必要集聚那么多的醫療資源，因為上層的資源使用起來是最昂貴的。

來源：醫藥經濟報 作者：蔡江南 汪兆平

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