真正實現醫藥分開任重道遠

7月1日起，北京友誼醫院將正式啟動號稱“公立醫院改革最難”的醫藥分開試點：取消15％藥品加成、掛號費、診療費，收取醫事服務費；無獨有偶，深圳也定于7月1日起在全市公立醫院啟動面向所有就醫人群實行藥品“零加成”銷售，并同時完善公立醫院補償機制。

取消以藥養醫向來被視為醫改工作的重點和難點，實現醫藥分開又被公認為取消以藥養醫的必由之路。即將啟動的醫藥分開試點能否打破以藥養醫的堅冰？接受中國經濟時報記者采訪的業內專家就此展開分析。

政策對比：醫保支付成共性

友誼醫院即將試點的主要內容為：取消15％藥品加成、掛號費、診療費，設立醫事服務費。醫事服務費納入醫保報銷，加上“醫保定額支付40元”，費用檔次依次為42元、60元、80元、100元。

屆時，醫保患者將改變現有在門診就診支付3元到14元不等的掛號、診療費，只需自行支付普通門診2元，或副主任醫師、主任醫師和知名專家門診分別為20元、40元、60元的醫事服務費。自費患者則需全額支付。

深圳則在全市公立醫院啟動全部藥品面向所有就醫人群實行“零加成”銷售的同時，采取分級提高診療服務收費標準，以完善公立醫院補償機制。

其主要內容為：在原有掛號、診療費基礎上平均每門診人次提高門診診金12元，其中三級醫院每人次提高14元、二級醫院和一級醫院每人次提高11元；平均每住院床日提高住院診查費37元，其中三級醫院每人次提高43元、二級醫院每人次提高33元、一級醫院每人次提高24元。

據了解，深圳社會醫療保險統籌基金將承擔深圳市社會醫療保險參保人診療費用增加部分，由此帶來的社會醫療保險統籌基金虧空，將由深圳市財政兜底。

試點難斷醫藥“利益鏈”

據記者了解，醫藥分開在國際上較為普遍，其核心表現為醫院診療行為與藥品銷售的“分開”。然而，就本次北京、深圳即將啟動的試點內容，業內普遍認為，試點醫藥分開本身并不同于國際上通行的醫藥分業。

對于醫藥分開的內涵，國務院城鎮居民基本醫保評估工作專家組成員、國務院發展研究中心產業經濟研究部研究員魏際剛對本報記者表示，醫藥分開是指醫師和藥師各自進行專業范圍和業務的分工，即醫師對患者有診斷權和處方權，但無審核和調配處方權；藥師有參與臨床藥物治療、審核醫師處方和調配處方權，但無診斷權。

“醫藥分開首先就應是醫學與藥學在專業分工上實現醫藥分業，其次才是醫生診療與藥品銷售在經濟活動上的分離。”魏際剛表示，當前對醫藥分開展開的試點與真正的醫藥分業仍有距離。

此外，對于取消藥品加成或實施藥品“零加成”銷售，是否意味著真正的醫藥分開，業內至今仍未達成一致觀點。更有分析認為，藥品“零加成”無法真正切斷醫院與藥品銷售間的利益聯系。

一位熟悉醫藥關系的業內不愿具名人士于6月19日告訴本報記者，醫院是處方藥的主要銷售渠道，只要醫院賣藥就一定會涉及進貨、銷售等人力、物力投入，這就難免帶來逐利需求。

“‘按進價銷售’看似沒有利益，但如果醫院和廠家形成默契，人為提升藥品進價，就難免存在灰色地帶。”該人士告訴記者，這就可能讓藥品銷售“平價進、平價出”演變成“高價進、高價出”。而杜絕這一可能的最好方法就是剝離賣藥部分，實現真正的醫藥分業。

醫藥分開制約多，破堅冰仍存難

以醫藥分業為存在形態的醫藥分開在全球范圍早已得到廣泛實現，且正以立法強制分開、市場規律發展自然分開和尚未完全實現分開三種階段形式共同存在。其中，亞洲國家多處于第三種階段。

“真正實現醫藥分開與形成覆蓋全國的完善醫療轉診體系、良好的藥品供應系統、患者就醫習慣等密切相關。”魏際剛對本報記者強調，由于我國醫療衛生系統十分龐雜，國情也較為復雜，實現醫藥分開還存在著眾多制約。比如醫療服務體系尚未達到歐美等發達國家的完善程度；醫院門診量巨大；社區醫院仍欠發達；尚未形成有效的轉診體系；藥品供應體系不成熟；現代醫藥物流和電子商務不發達；采購、配送能力較弱；公眾習慣于在醫院藥房拿藥；醫保體系不完善；來自醫療機構和醫生群體的阻力較大等等。

“試點醫藥分開的積極意義在于我們已開始向國際醫藥體制改革方向和醫療衛生事業的發展規律邁進。”魏際剛強調，這將為我國的醫藥衛生事業帶來明確公立醫院競爭業務與公益業務邊界、抑制醫生不合理用藥、促進藥品流通業發展等一系列綜合效果。

魏際剛認為，借助當前改革想要徹底破除以藥養醫堅冰仍然存在一定難度。還需要通過改革逐步深入，真正切斷醫院與藥品銷售間的關系才能實現。

補償機制是關鍵，體制阻隔是根本

破除以藥養醫相關改革在我國長期處于“步履維艱”的尷尬境地，本次北京、深圳對公立醫院采取醫藥分開試點，會同此前國家對縣級醫院啟動改革“以藥補醫”機制，鼓勵探索醫藥分開的多種形式，共同形成了覆蓋兩頭的破除以藥養醫格局。

而如何確保醫藥分開改革的繼續深入也逐漸成為各級醫院和決策者共同關注的焦點。對此，衛生部政策與管理研究專家委員會委員、北京大學醫學部公共衛生學院教授陳育德在接受本報記者采訪時指出，補償機制的建立和生效是事關醫藥分開改革能否深入的關鍵；而以體現“醫務人員勞務價值”為原則提升勞務價格、確保醫院總收入不下降正成為各級醫院啟動改革的一致選擇。

此外，本次北京、深圳試點醫藥分開改革，普遍將“醫保支付”作為補償醫院收入和提升“醫務人員勞務價值”的主要來源，而對于“醫保基金不足以補償”的情況則普遍將財政作為兜底方案。

有分析認為，一旦醫藥分開試點大范圍鋪開，或將出現增加醫保基金支付負擔，導致醫保基金不堪重負的棘手難題。

“試點醫藥分開勢必對醫院總收入以及就診量帶來或正面、或負面的影響，這都需要在試點過程中進一步關注和測算。”陳育德認為，政策需要針對試點過程出現的各種變化作出調整，以防出現類似醫保支付負擔過重、醫院收入顯著下降等影響醫藥分開改革深入推進的難題。

“影響醫藥分開改革的根本阻隔仍在體制制約，且當前醫改格局仍是‘各自為政’，亟待通過以破除以藥養醫為突破口，盡早形成向改革深水區邁進的全面統一的改革局面。”陳育德強調。

來源：金融界

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