新藥特藥納入醫保受阻國內談判機制

“隨著醫療保險籌資和保障水平的不斷提高，以及對新藥、特藥安全有效性的認可度進一步提高，我國已開始逐步將罕見病患者亟需的特效藥納入醫保藥品目錄。”6月6日，人力資源社會保障部（下簡稱“人保部”）相關負責人就人民網網友在“部委領導留言板”中提出的有關罕見病特效藥進醫保的問題進行回答時指出。

由于治療癌癥、罕見病的藥物價格偏高，這類藥物一直未被納入醫保范疇，但由于我國患者的支付能力有限，“因病致貧”的現象非常普遍。

價格偏高的罕見病藥物進醫保業內已呼吁多年，但由于醫保保障能力有限，又缺乏合理的準備機制，因此，此類藥物進醫保一直沒有更多的進展。

在2009年，人保部在公布《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》時指出：對于部分高價藥品進入醫療保險，將引入藥品談判機制。

此次人保部再次提出要將罕見病患者急需的特效藥納入醫療保險藥品目錄，對于從事該類藥物生產和研發的企業來說，無疑是一個新的利好。

高價藥應用少

在歐美國家，罕見病藥物大多能得到醫保報銷的待遇，但是，由于我國對醫療的投入占GDP的比例較低，因此，保障能力不足一直是這些藥物難以進人報銷環節的關鍵所在。

目前，我國醫療保障體系是按照保基本、廣覆蓋、多層次、可持續的原則設計的，其中，基本醫療保險制度作為主體層次，其保障水平與經濟發展水平、社會承受能力密切相關。

總體來看，現階段我國醫保的籌資水平還比較有限，只能重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理等條件的藥品和醫療服務項目費用的支付。

從現行的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》來看，基本能滿足臨床及參保人員的基本用藥需求，盡管目錄設置了可供臨床根據個體差異選擇使用的乙類藥物，其中包含部分價格較高的藥品，但這類藥物并未能涵蓋所有腫瘤和罕見病治療藥物。

盡管如此，依然有其他方式讓這些藥物得以使用。

據記者了解，在和網友交流的過程中，該負責人表示：國家規定，對特殊疾病治療所必需的目錄外藥品，統籌地區要建立定點醫療機構申報制度，并明確相應的審核管理辦法。如確屬治療必需的，定點醫療機構可向統籌地區的人力資源和社會保障部門提出申請。

不過，從目前來看，這樣的措施并未能起到應有的作用，由于實施總額預付和門診統籌的需要，這類藥物難以得到使用。

來自醫院方面的人士表示，除了一些財力雄厚的大醫院外，很少有醫院會提出這樣的申請，因為使用此類高價藥的患者較少，而采購這樣的藥物又很占用資金。此外，高價藥也會造成費用過高，醫保難以報銷。

談判機制待完善

高價藥物進入醫保的一大難關就是價格，由于一些新藥、特藥研發困難，患者人群小，因此，藥品定價普遍偏高。由于投入較大，這些企業不愿意降價，因此，造成現在糾結的局面。

為了解決這一問題，人保部一直在積極探索建立談判機制，對于部分臨床療效確切、有重大創新價值，但價格昂貴，可能對基金產生風險的藥品，研究制定談判準入方法。

不過，對此前景，很多業內人士并不看好。北京市勞動和社會保障局醫保中心原主任、中國醫院協會醫療保險管理專業委員會賈方紅指出：“這樣的準入方式不太可靠，因為藥品定價到銷售要經過多個環節、多個部門，不同的部門對價格的態度不同，因此，推進存在一定的困難，因此，這項工作遲遲沒有開展起來。”

中投顧問醫藥行業研究員郭凡禮分析指出，醫保談判遲遲沒有結果的原因有3個方面，第一是藥品談判機制的有關規則并不完善。《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》明確提到將“探索建立醫藥費用供需雙方談判機制”，也就是說，現在的談判機制都是在最初步探索階段。其次，實行談判機制的目的是讓一些高價藥也有機會進入醫保目錄，但是包含高價藥的基本藥物目錄擴展版至今還沒有發布，這也是一個影響因素。還有一點就是，有些藥物價格明顯偏高，直接納入醫保目錄會對醫保基金的使用帶來風險。

不過，北大縱橫管理咨詢公司制藥業專家王宏志表示：高價藥物能否通過談判機制進入醫保主要還是看醫保部門的意見，價格其實不是最重要的，決定價格的還是采購價，不是零售價，只要談判能把價格談下來就行了。

不少專家指出，我國醫保發展的方向還是低水平廣覆蓋，高價藥并不是近期發展的重點。人社部相關負責人也指出，總體來看，現階段我國醫保的總體籌資還比較有限，只能重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理等條件的藥品和醫療服務項目費用的支付。對于基本醫療保險支付范圍以外的藥品和費用，患者可以通過各種補充保險及商業保險來解決。

來源：醫藥經濟報 作者：賈巖

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