醫保常被過度消費“總額控制”將推行

　　“醫保的籌資能力是根據一個國家的經濟社會發展能力而逐步提高的，那么我們的醫療服務恐怕也要控制在一個范圍內才能解決，否則超支了最后大家都崩盤了，我們醫療保險制度也崩盤了，我們國家的服務體系也會崩盤。”這是人保部醫保司司長姚宏在6月9日召開的中國健康產業高峰論壇對于醫保支付所發表的一段看法。

　　姚宏同時表示，今年醫保支付制度改革重點是在現有的預算管理條件下，全面開展醫保支付總額控制和管理，目前人保部已就關于全面推開總額控制和管理的相關文件和相關部委基本完成協商，文件近期即將下發。

　　全民醫保伴隨“道德風險”

　　人保部副部長胡曉義公開表示，從2009年以來，中國進入構筑全民醫保的階段。目前中國醫保體系已經搭建成“三橫三縱”的一個基本框架，其中最底層城鄉醫療救助體系作為托底；中間層為所謂城鎮職工的基本醫療保險、城鎮居民的基本醫療保險和新農合這三項制度；頂層上還有附加的、補充的醫療保險。而目前納入基本醫療保障的人口數量已經超過13億。

　　荷蘭伊拉斯謨大學健康保險教授Wyand認為，目前中國基本上已經實現了全民的醫保覆蓋，然而由于越來越多的人自付金額開始減少，那么人均醫療費用就會增加，因為現在人們不需要完全自付醫療費用，從而可能產生“道德風險”。這種風險可能來自于消費者，也可能來自于提供者。

　　Wyand進一步指出，消費者的行為可能因為不需要完全自付醫療費用而被改變，也就是說對醫療的需求會極大的增加；但不僅僅是在需求方面，同時在供應方面也會有影響，如果醫生知道一個病人不需要完全自付醫療費用，那么醫生就有可能會提供更多的醫療、治療甚至是會開大藥方采用更昂貴的技術。所有這些事實，由于全民醫保的存在，醫療的成本可能將會上升。

　　另外一個不可忽視的問題是人口的老齡化問題。我國早在1999年就進入老齡化社會，根據人保部提供的數據顯示，截至去年為止，中國60歲以上老人數量為1億8500萬，是世界上老齡人口最多的國家，而且老齡化平均每年以接近0.5%的速度在提升，而我國目前的人均GDP只是在5000美元左右，這個數字一般是發達國家剛開始進入老齡化社會的人均GDP（目前已經進入老齡化社會的發達國家人均GDP都在兩萬美元以上）。以職工醫保為例，參保的退休人口大概占總參保人數的四分之一，卻要消耗整個醫保資源的60%。

　　醫保付費需要精細化管理

　　各地醫保基金捉襟見肘的傳聞近年來屢見不鮮，以三年前就在試點醫保總額預付的城市上海為例，今年上半年就曾傳出醫保基金統籌部分已經透支的消息。據了解，人保部之前在總額預付的試點城市，都是根據該地區上一年度基金的使用情況，再確定一個增長率，作為醫療機構這一年總的報銷額度，以此控制醫保支出。有院方稱，一旦落實到各地，就會出現醫院為了控制醫保額度，而拒收病人的情況。

　　然而，有不愿具名的醫改專家對記者表示，由于醫療費用是由第三方支付，作為醫生和患者都有增加不必要支出的激勵，但第三方卻無法對這種浪費做出有效的監控。而總額預付制就相當于把減少浪費的責任加諸于醫療機構上，“這也是目前看來最不壞的辦法”。

　　此次會議上姚宏同時也明確，總額控制和管理并不等同于總額預付，實際上是根據預算來對醫療機構提出要求，要把醫療支出的發展速度控制在國家的經濟和社會發展所能承受的范圍之內，即總額控制也可以是針對后付制進行控制，目前在河南省新鄉市和鄭州市有試點后付制控制。

　　復旦大學醫院管理研究所所長高解春認為，醫保總額預付制度必須推行，然而要做到精細化管理，除了付費方式的改革，精細化管理還要做“分類給付”，比如同樣的癥狀，拍X光片和做CT的報銷比例不同；CT檢查結果呈陰性和陽性，獲得的醫保給付也不同，這樣還能大幅提高醫保基金使用效率。

　　另外，據了解，上海已委托復旦大學數學學院，為各家醫院量身定制個性化的數據模型。然而，前述醫改專家則認為，在其他地方尤其經濟落后的地方，醫保付費的精細化管理的實現，難度太大。

來源：南方都市報 侯睿之

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