增“補”試“放”改革公立醫院

近日，衛生部醫改辦信息組組長、藥物政策與基本藥物制度司副司長姚建紅向外界透露，近期擬印發《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》。據悉，發改委、衛生部已在4月與來自陜西、浙江、上海等多地價格、衛生部門負責醫療服務價格管理的處級干部舉行調研和座談，就縣級公立醫院醫藥價格改革的政策措施聽取意見。

事實上，縣級公立醫院改革作為公立醫院改革的重點，已在《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》、《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》等相關政策文件中一再得到明確。

衛生部部長陳竺早前提出：今年選擇300個左右的縣（市）開展縣級醫院改革試點，采取調整醫療服務價格、改革醫保支付方式、落實政府投入責任等綜合措施，破除“以藥補醫”機制。受訪的醫改專家向記者指出，對醫療服務價格進行調整，是政策向正確方向邁出的一小步，未來改革還需更多配套推進。

改革繞不開補償機制

按照新醫改“十二五”規劃要求，“十二五”期間，縣級公立醫院改革將以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，采取調整醫藥價格、改革醫保支付方式和落實政府辦醫責任等綜合措施。雖然關于縣級公立醫院改革的具體意見目前還沒正式下發，但各地深入縣醫院改革的巨輪已經啟航。

6月4日，河北省衛生廳向外界公布：今年將統籌推進公立醫院管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應價格機制等綜合改革。下半年，將在全省11個試點縣級公立醫院推開，明年在全省推開。

湖北省近日也召開了2012年醫改工作部署會議。湖北省今年將在20個縣（市）開展縣級醫院綜合改革試點，并通過托管、組建醫療聯合體和醫療集團等多種形式，逐步提升縣級醫院服務能力。

值得一提的是，陳竺在部署今年醫改工作時明確強調要推進補償機制改革，而當中“合理調整醫療服務價格”的提出，為今后補償機制改革定下了基調。

中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬向記者表示：“醫療服務價格上漲只是朝正確政策方向走的一小步。而且，醫療服務價格的確應該漲。”

“不進行價格調整，單純通過政府投入來保證醫院運行與發展所需資源，是不現實的。”南京醫科大學衛生政策研究中心常務副主任陳家應教授指出，進行公立醫院改革，既要改革醫院管理體制問題，如管與辦的關系、醫與藥的關系等，同時也要解決一些重要的機制性問題，如醫院運行機制。“改革醫藥價格體系，實際上就是改變和完善公立醫院的補償機制，這是公立醫院改革無法繞開的內容。”

服務調價是必然

如今，提高醫療服務價格，降低藥品價格和檢查費用，已成為醫藥價格改革的主要思路。

據了解，目前陜西、浙江已正式出臺醫藥價格改革的實施意見，均堅持了“總量控制、調整結構”原則，但除這兩個省外，其他省的實施方案仍處于調研階段。

不過，在陳家應看來，用“總量控制、調整結構”來描述目前公立醫院改革的思路描述是不完整的。

陳家應表示，現在可能不是簡單的總量控制、結構調整，而是要以縣級醫院為代表，探索建立需要新一輪醫改目標要求的公立醫院改革模式。降低甚至最后完全消除公立醫院對藥品加成的依賴，是“醫藥分開”的重要內容。“醫院、醫生的價值不是體現在推銷藥品和醫療器材，最重要的是如何通過技術服務，滿足患者疾病診治的需要。

上述專家指出，調整醫藥價格，實際上就是調整醫療服務價格，要充分反映醫務人員的勞動價值。藥品只是醫生實施治療的工具，不應該是醫院獲得利潤的重要途徑。但我國幾十年來一直在“以藥補醫”，藥品加成是醫院經濟補償的現實主要方式，“要改變這種補償模式，最需要確定的是如何補償而非補償多少，更不能簡單地變為醫療服務提價。”

陳家應向記者算了這樣一筆賬：假設一家醫院年業務收入1億元，其中藥品收入占45%，即4500萬元，按目前藥品加成15%計算，4500萬元藥品銷售收入可為醫院帶來不到900萬元的利潤。如果醫院不再從藥品銷售中獲利，則維持目前的運行狀況，就是通過醫療服務價格和政府財政補助的提高來彌補，全部依靠醫療服務價格提升，也就平均不到20%，如果政府財政增加投入，提價比例還會更低。

適當放權？

為避免調整幅度過大，陜西、浙江兩地均規定醫療服務價格調整的幅度。陜西省規定的上調空間在10%～50%；浙江規定治療項目收費單項提價幅度，最高不超過50%。

發改委價格司方面表示，取消藥品加成后，在價格成本監審、聽證的基礎上，將逐步解決醫療服務價格結構性問題。各地調價項目不宜過于集中，可適當擴大調整范圍，以減少提價幅度。此外，各地調整后的價格原則上不高于上一級醫院價格水平。

事實上，比例的硬性規定也同樣存在問題。

朱恒鵬指出：“無論怎么定都不合理，價格的調整，政府應該下放權力，讓市場、讓醫院來定。政府管太嚴，反而不合適。”

理論上說，醫院獲得相同利潤所提供的醫療服務費用會比藥品費用低很多，但即使完成了結構調整，要減輕患者醫療負擔的路還很長。

陳家應則認為：“取消最不經濟的藥品利潤補償模式，代之以醫療勞務價格的提升是正確的選擇，但指望通過這種補償模式的轉變降低患者費用，也是不大現實的。如果沒有有效的監管保證醫院提供合理的服務，患者費用支出降低很難實現。”

更需要明確的是，“醫療費用下降”與“減輕患者醫療負擔”這兩個概念是有區別的。朱恒鵬解釋道，由于醫療技術不斷進步，醫療費用幾乎不會下降。老百姓醫療負擔要減輕，只能靠醫保報銷一部分。不過，目前醫保也只起到部分的效用，應有的作用未完全發揮。

“不僅是價格要放權，包括監管職能，政府也應更多地使用公眾的力量來完成。”朱恒鵬如是表示。

來源：醫藥經濟報 作者：歐慧敏 李蘊明

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