臨床路徑推廣：亟需付費改革“推手”

22個專業331個病種的臨床路徑，23個省110家醫院參與試點。這是衛生部醫政司在5月召開的2012年臨床路徑管理工作會議上披露的一組數據，是過去3年臨床路徑管理試點取得的成效——遠超2009年試點方案提出的要求。

衛生部副部長馬曉偉在當日的會上明確提出，在推進臨床路徑管理工作過程中要做好與醫療費用支付制度改革的銜接，進一步修訂和完善績效考核指標，并加強臨床路徑信息化管理。

試點鋪開

衛生部最初制定臨床路徑的目的是為了規范臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全。不過，隨著臨床路徑管理工作在深度和廣度上不斷推進，臨床路徑已經成為一種有效的醫院質量管理工具和疾病診療及評估標準。

有試點醫院的管理者對臨床路徑的效用做了歸納：尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式；縮短患者住院天數；將診療、護理標準化；可確定病種的標準住院天數和檢查項目；提高服務質量和患者滿意度；協調各部門通過臨床路徑保持一致性、提高效率；降低醫療成本和住院費用。

可以說，實施臨床路徑管理是醫院實現現代化管理的重要體現。如斯好處，加之主管部門對試點的鼓勵態度，使醫療機構紛紛參與嘗試。依照衛生部2009年下發的《臨床路徑管理試點工作方案》，預計遴選50家試點醫院，承擔22個專業112個病種的臨床路徑管理試點工作。

而最新公布的數據，遠超出這一范圍。截至2011年底，全國3467家醫院的25,503個科室開展臨床路徑管理，其中，醫院數量占公立醫院數量的46.9%。2011年1~12月，全國開展臨床路徑管理病例數為1,414,543例，完成率達到89.43%。

衛生部委托衛生發展研究中心組織有關專家進行的第三方評估顯示，實施臨床路徑管理的患者滿意度為98.4%，高于未開展臨床路徑的對照醫院數值95.6%。參與第三方評估工作的衛生部衛生發展研究中心的趙琨教授指出，實施臨床路徑之后患者總費用和藥品費用呈現下降趨勢，無合并癥病例下降尤為明顯；病種次均總費用增長勢頭得到一定程度的控制，病種總費用環比增長速度降低。此外，實施臨床路徑管理也使病種治愈好轉率穩定，醫療質量得到保證；術前住院天數和平均住院天數呈下降趨勢，醫療效率得到提高；藥品及抗生素使用更加規范，臨床路徑組患者的抗生素使用合格率高于非臨床路徑組。

權衡利益

從第三方評估的結果看，臨床路徑組織管理模式、醫院內部相應激勵機制、臨床路徑信息系統完善程度，以及政府支付方式改革和財政支持等配套政策，均影響臨床路徑的實施效果。

研究者指出，逐步擴大試點專業范圍和病種數量，為單病種付費、按疾病診斷相關組付費（DRGs）等付費方式的改革奠定了基礎。而臨床路徑的推廣應用，也需要改革付費方式，方能保證其持續運用。

北京一家試點醫院就碰到類似難題。該院在2008年7～9月間曾在51例宮頸癌、子宮內膜癌（路徑組）病例中應用臨床路徑，并選擇相應診斷的43例病例作為對照組。結果發現，路徑組較對照組住院時間短、住院總費用低，而且術前合理預防性應用抗生素明顯降低術后病率，取得了良好的臨床效果。然而研究者也指出，在現行的付費政策前提下，控制醫療成本導致醫務人員收入明顯下降，使得臨床路徑工作推廣難度增加。

從國外臨床路徑的起源歷史看，確實與付費制度改革密切相關。1983年，美國“老年醫療保險（Medicare）”推行“基于DRGs的預付款制度”。隨后，美國波士頓新英格蘭醫療中心首次提出引入“臨床路徑”，以應對DRGs-PPS（預付款付費制度）對臨床的影響。研究者認為，臨床路徑是醫療服務提供者為應對政策變化主動采取的措施，是其能在臨床一線發揮效用的根本動力。為此，衛生主管部門表示要進一步完善臨床路徑管理制度，使其與績效考核制度相結合。

有參與試點的醫院管理人員認為，臨床路徑可以規范醫療行為，使治療標準化，但有時會增加輔助科室的工作壓力和難度，另外，跨科室的疾病臨床路徑協調難度也較大。部分臨床醫生提出，有些醫保單病種定額標準及用藥限制與臨床路徑相沖突，易產生門診費用轉移。

對此，進行第三方評估的專家提出了幾點建議，首先是要建立國家層面上的宏觀醫療衛生服務戰略，與國家發改委，財政、社會保障部門以及價格制定部門聯合制定相應的以臨床路徑為基礎的支付方式改革方案，權衡各方利益分配。同時，要加強對醫院管理人員和醫務人員的培訓，樹立其對臨床路徑的正確認識，積極推廣先進有效的臨床路徑管理經驗。此外，專家還建議要對變異率較高的疾病進行細分組，建立分路徑，完善路徑文本，使之具有合理性、科學性和可操作性；改革醫院系統，理順并完善臨床路徑管理流程，保證各科室間有效合作；開展循證醫學研究，為臨床路徑管理積累經驗參考，建立科學路徑文本；從區域衛生資源規劃的高度建立疾病的急診路徑、康復期路徑、穩定期路徑，以完善醫療體系服務功能。

在現行的付費政策前提下，控制醫療成本導致醫務人員收入明顯下降，使得臨床路徑工作推廣難度加大。改革付費方式，方能保證臨床路徑的持續運用。

來源：醫藥經濟報 作者：李蘊明

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