醫藥分開代價大 還需多路徑嘗試

如果按照同時切斷過度用藥對醫院激勵和對醫生激勵的標準衡量，目前一些醫改案例尚未實現“醫藥分開”，或者實現了“醫藥分開”但代價比較大。

陜西子長案例采用“零加成+藥價探底”的政策組合。子長案例一方面取消了醫院的藥品加成收益，另一方面通過三輪競價、一輪議價和選擇一家供應商等方式壓低藥品價格。盡管我們還不能判斷子長的藥價是否趨于探底，但子長案例確實有切斷過度用藥對醫院激勵和對醫生激勵的取向，是目前相對完整的“醫藥分開”設計。

對子長案例尚存在一些爭議。首先是能否持續的問題。對于財政養醫不僅涉及財力問題，還涉及決心問題。經濟富庶的浙江縣級醫院改革，就沒有提全額預算。其次是醫藥費用能否得以控制。子長“醫藥分開”以藥價為支點，雖然醫院和醫生過度用藥的動機得以遏制，但過度檢查和過度醫療是否能得到控制，醫藥費用是否依然高速增長，還需要更多的案例驗證。再次是能否調動醫生的積極性。財政養醫必然要求醫生的薪酬體系參照行政和事業單位職工的薪酬體系。而目前醫生的工資收入不高，而實際收入不低，在中心城市的大醫院，醫生的實際收入遠遠高于公務員的工資收入。若財政養醫不能保證醫生現有實際收入，醫生的積極性很難被調動，若改革后醫生依然“黑白通吃”，改革也沒有開展的必要。最后是藥品獨家供應是否合理。由一家企業負責醫院的藥品供應，是否涉嫌壟斷，是否影響藥品供應安全，還需要觀察。在醫藥企業數量眾多、競爭激烈的行業背景下，選擇一家企業必然需要權利的參與，此時“醫藥分開”需要調整為切斷與醫院、醫生和權利的利益鏈。

“醫藥分開”不得不提“蕪湖案例”。蕪湖的“醫藥分開”經歷了兩個階段，早期的“醫藥分開”走的是“機構分開+收支兩條線”的路子，一方面剝離市屬公立醫院的藥房成立了藥管中心，另一方面對醫院實施“收支兩條線”管理。“新蕪湖案例”走的是“票面零加成”的路子。醫院以中標價供應藥品，票面上沒有加成，但藥品供應企業要給醫院20%的增值服務費相當于返利。醫院根據藥品銷量按比例享受收益，過度用藥對醫院的激勵沒有切斷;20%的返利對于某些藥品而言可能太多了，而對于央視報道的節總價成達6500%的藥品而言，這樣的返利遠沒使藥價探底，回扣促銷的余地仍在，因此過度用藥對醫生的激勵還存在。“新蕪湖案例”既沒有切斷過度用藥對醫院的激勵、也沒有切斷其對醫生的激勵，已經不適合作為“醫藥分開”的案例，但“新蕪湖案例”擠壓了虛高藥價、提高了醫院補償效率，還是值得肯定的。

大家耳熟能詳的“醫藥分開”案例是藥房托管。藥房托管本質是服務外包行為，通常是醫院將藥房管理外包給一家醫藥企業，醫院因此而獲得收益、醫藥公司因此獲得了市場。在通常的藥房托管案例中，醫院按比例獲得收益如40%，過度用藥對醫院的激勵實際沒有切斷，但醫藥企業上繳了高額托管費后為了盈利勢必盡量壓低采購價格，過度用藥對醫生的激勵趨于被切斷。因此通常的藥房托管切斷了對醫生的激勵，沒有切斷對醫院的激勵。

不難發現，“醫藥分開”尚沒有成熟案例，需要采用多種路徑探索，尤其是國家將改革支付方式作為醫改重點之一，以支付方式為支點的“醫藥分開”尚沒有案例。

來源：醫藥經濟報 作者：王宏志

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