簡單的醫藥分開無助于醫改

商務部在3月份向國務院呈交了一份調研報告，建議以北京、上海等地作為試點，關閉社區衛生服務中心藥房，允許患者憑處方到社會連鎖藥店自行購藥。筆者認為，盡管目前世界上的主要國家都采取醫藥分開的模式，但醫藥分開并不是醫改的關鍵。

事實上，醫藥分開在我國也不是一個新鮮事，近年來，一些城市也曾作過某些嘗試，如南京的藥房托管，以及蕪湖一度將市屬8家公立醫院的藥劑科劃歸新成立的“藥品管理中心”，都不能說很成功。事實上，醫藥之間的鏈條并不可能完全切斷，就算是國外已經實現了醫藥分開的國家，也時有藥業行賄醫生的現象發生，我國也有醫生介紹患者到熟識的藥店買藥拿回扣的現象。

從國際上來看，韓國的經驗教訓值得吸取。與我們相似，韓國也曾經歷長期的醫藥不分、以藥補醫、不合理用藥，導致“看病難，看病貴”現象。為解決這些問題，2000年韓國政府推出一項改革，就是強推醫藥分開。結果是，盡管政府做足了準備，韓國仍然發生了醫生大罷工，最后迫使政府修改計劃，不但將醫生的收費提高了44%，而且三次給醫生漲工資，并增設處方調劑費。這樣一來，消費者的醫療消費不但沒有下降，反而見漲。更重要的是，沒有達到促進醫生醫療行為合理化的目的。

怎樣才能解決我們目前所面臨的“看病難，看病貴”的問題？筆者認為，應該充分發揮醫保組織的作用，讓他們出面跟醫院、藥廠等醫藥產品供應方談判，以最經濟的方式提供醫療服務和采購藥品。事實上，某些地方在這方面進行了一些嘗試，并取得了一定的成果。如山東省聊城市人社局變被動付費為主動競價，通過與多家定點醫院談判協商，從3月份開始，該市血液透析醫療費標準（含透析用藥）比原來降低100多元；新疆阿克蘇地區勞動和社會保障局就特慢病門診用藥價格讓利的問題與各定點醫療機構展開談判，經過一年多努力，截至去年11月，為該地區3711名參加特慢病醫保的患者節省購藥開支總計18.27萬元。

遺憾的是，目前我們的基礎醫療保險基本上都是由政府包辦，處于壟斷地位的他們“旱澇保收”，只管付費，對于所采購的醫療產品性價比如何并不太關心，所以真正愿意參與到這里來的基礎醫療保險機構并不多，因此筆者建議給參保人自由選擇權，從而促使提供醫保服務者進入競爭狀態。最近某報的一篇《私人醫保發展事關美國醫改成敗》的文章，也持有這種觀點。醫療費用法案（ACA）是奧巴馬的一項重要改革，根據該法案規定，美國各州將會建立保險交換計劃，公眾可選擇保險提供者，這一做法應該是值得借鑒的。

醫療市場的特殊性在于，其所提供的產品和服務技術含量較高，需要相當的知識才能判斷其質量，一般患者在生理和心理等方面不具備與醫生公平地進行討價還價的能力，大多數情況是醫生決定了病人需要做什么檢查、用什么藥，所以必須要借助醫療保險機構的力量，才能使兩者之間達到相對的平衡。

醫療保險機構可以從多方面提高醫療產品的“性價比”，如制定規范的診療指南，規范醫生的診斷和治療行為；制定合理的治療目標，防止過度醫療，至少不能讓全體參保人為個別參保人的過度醫療買單；合理制訂藥品和醫療服務價格，引導醫生合理采取不同的治療手段（包括用藥）等。其實，競爭性醫療保險機構之所以可信，就是因為他們只有做好了以上工作，他們才能在最大限度地減少支出的同時為參保人提供更好服務，從而吸引到更多的人參保。

簡單的醫藥分開并不能實現以上目的。即使醫藥分開可以減少醫生開處方的經濟激勵，但也不一定會朝著社會“最優”的目標前進，他們還可能完全忽視成本，以迎合患者的“口味”，而不考慮他們的真實“性價比”。醫藥分開只是一條路徑，但從本質上來說并不就是有效率的，也不是目前醫改中最關鍵的。

來源：醫藥經濟報 作者：戴緒霖

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