公立醫院改革：財政養醫VS強激勵

時下很流行的一種政策主張是，公立醫療機構的基建、設備和人員經費由財政負責，醫院的收入和開支各自獨立，全部納入政府預算管理，醫生按月領取財政統一支付的工資，這就是所謂的“收支兩條線”制度。

筆者就此探討一下，這種政策主張下的財政養醫將會出現什么結果，何種補償機制更適合醫療機構及醫生。

A.財政養醫為弱激勵制度

在討論財政支付醫生薪酬這一制度安排的優劣之前，首先需要闡明強激勵機制和弱激勵機制的含義。

所謂強激勵機制指的是，一個人獲得的勞動報酬和其工作努力程度（即勞動付出的量和質）高度正相關，即勞動付出越高，個人所得報酬越大；勞動付出越低，則其所得報酬越少。簡言之，強激勵制度即所謂的“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的收入分配制度。所謂弱激勵制度，即勞動報酬和勞動付出相關性不大的制度。它基本上是這樣一種薪酬制度，只要行為人達到既定的工作要求，就能夠拿到一個基本固定的薪酬。在這個工作要求之上，多勞并不多得，少勞亦不少得。

直覺上，大家會認為強激勵制度優于弱激勵制度。但實際上，一些本來希望具有強激勵效應的制度安排常常最終蛻變為幾乎沒有激勵效果的弱激勵制度。原因在于，要想使個人報酬符合“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的原則，首要條件是能夠大致準確測度勞動付出的質和量，或者在勞動績效和勞動付出高度正相關的情況下，能夠大致準確測度勞動績效，并且對測度方法和測度結果，相關各方要能夠觀察、核實和形成共識。做到這一點并不容易，甚至根本做不到。許多工作測度（監督）起來非常困難，許多勞動的質和量外人很難測度。同時，許多勞動成果是無形的，產量和質量很難測度，醫療服務就是如此。

測度勞動付出或勞動成果的質和量，即所謂的“監督考核”或者“績效考核”，一方面面臨著上述測度困難問題，另一方面，即使能夠監督考核，還面臨著監督考核者是否認真測度的問題。監督考核這類工作，費心費力得罪人，如果沒有足夠的激勵，考核者是不會認真考核監督的。最終結果通常是：監督僅僅是走過場，所謂的績效考核制度形同虛設，從而干多干少一個樣。因此，表面上的強激勵機制事實上變成了弱激勵機制。

因此，對于醫療機構及醫生，如果是由政府部門決定其工資分配，并由政府部門來進行所謂的績效考核，所謂“多勞多得、少勞少得、不勞不得”就根本做不到。也就是說，如果實施收支兩條線制度，由財政來支付醫務人員工資，最終形成的必然是一個弱激勵薪酬制度或者說論資排輩的平均主義大鍋飯制度。

首先，醫生的勞動是經驗和智識付出，很難度量和核查，不管是工作時間還是服務對象數量，都不是對醫生勞動付出的準確度量；至于醫生的勞動成果，也很難度量和核查。按照經濟學激勵理論的術語，在績效考核方面，政府行政部門面臨著嚴重的信息不對稱問題。

其次，也是最根本的問題，政府官員對醫生的考核工作是典型的花別人（政府或者老百姓）的錢為別人辦事的行為，“世界上怕就怕‘認真’二字”，而花別人錢為別人辦事這種行為是最不認真的。按照激勵理論的術語，在績效考核方面，政府行政部門存在著明顯的激勵不相容問題。

因此，如果真的實行收支兩條線制度，由財政統一支付工資，最終的薪酬制度必然是論資排輩的平均主義大鍋飯制度：同樣的學歷、資歷和崗位，拿同樣的薪酬。個人薪酬與個人的實際勞動付出、與最終的勞動成果，并無多大的相關關系，即財政支付工資必然是弱激勵薪酬制度的含義。

B.對醫生不能“弱激勵”

固定工資之虞

弱激勵方案基本上就是一種固定工資方案。采用這種報酬方案一般要對員工提出一些基本的工作量和質的要求，只要達到了這些要求就能拿到這份固定工資。顯然，這些有關工作的量和質的要求一定要簡單明了：事先雙方很容易達成共識，事中這些要求容易核查，事后第三方容易核實，并且簽約雙方和第三方容易達成共識。對于醫生而言，哪怕是基本工作量要求也不容易確定，更不容易核實：一個醫生需要診療的人次高度不確定，他能夠診療的人次、每個患者所需的診療時間和費用高度個體化，其他人包括醫生同行很難了解和核查，至少在短期內是如此。由此，如果給醫生支付固定報酬，很難對其提出簡單易行、可度量、可核查、少歧義、醫生沒有多少操縱空間的基本工作要求——接診人次、診療時間、診療費用、治愈率、患者滿意率這些可度量、可核查的指標，醫生都有很大的操縱空間。

筆者可以給出一個實際例證。在2010年開始的基層醫療機構績效工資制度中，各地衛生行政部門普遍給衛生院和社區中心醫務人員設置了兩個績效考核指標，一個是門診量，意在反映醫務人員的工作量，同時也說明其滿足城鄉居民門診需求的程度，顯然這個指標是正向指標，越高越好；另一個是均次門診費用，意在反映醫務人員控制醫療費用的程度，同時也說明城鄉居民的醫療負擔，顯然這是個負向指標，越低越高。表面看來，這是很不錯的兩個指標，前一個指標能夠反映基層醫療機構解決城鄉居民“看病難”問題的程度，后一個則反映解決城鄉居民“看病貴”問題的程度。但事實上，醫務人員很容易操縱這兩個指標。

調研中筆者發現，財政全額發放工資以后，各地基層醫療機構醫務人員的做法如出一轍：誘導輕病病人甚至無病者多看門診，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門診量同時降低均次費用，同時滿足了兩個考核指標的要求；與此同時，他們又將重病者推諉到縣級醫院看病，從而降低實際工作量和工作強度。醫生如此做，實際上加劇了城鄉居民的“看病難”（需要跑到更遠的縣級醫院排更長的隊看病）和“看病貴”（縣級醫院門診費用高）問題，但是他們完全達到了政府確定的考核指標要求。

也就是說，一旦支付固定工資，除了訴諸于醫生的個人意愿和工作興趣，我們沒有有效的措施保證他滿足理想的工作要求，沒有辦法制止他以最懶散的工作方式工作。

診療指標難度量

盡管醫生的工作目標是所服務人群的健康，但是健康是一個很難度量的指標，而且服務人群的健康與醫生的診療行為之間的關系也高度不確定。此外，醫生的診療行為存在嚴重的信息不對稱，即醫生診療行為適當與否，如果不適當，是因為能力問題，還是因為病情復雜導致的判斷失誤，抑或因為醫生玩忽職守導致的診療失誤，外人包括其他醫生很難判斷，這使得不管是通過直接的勞動付出指標比如診療人次，還是通過產出指標比如治愈率進行績效考核都行不通。

但是同時，診療效果與醫生的業務水平、工作態度和努力程度高度正相關，醫生的業務水平越高、工作態度越認真、努力程度越大，則診療效果越好，對于疾病預防工作也是如此。因此，必須有一種恰當且具有足夠強度的激勵機制，才能激勵醫生努力提高業務水平、認真工作、努力工作。

誘導控制成本

醫生操控診療成本的能力極強，一個感冒，他可以建議病人回家多喝水、多休息，基本沒有成本，也可以給患者開五六百甚至八九百元的高價藥品。因此，必須采取強激勵方案誘導醫生控制成本。但是，引導醫生努力控制成本的強激勵方案不能簡單地建立在成本考核基礎上，否則會導致醫生為了完成成本控制目標而降低醫療質量。

此外，激勵理論研究文獻早就指出過，激勵機制也是一個篩選機制，能力高者傾向于選擇強激勵方案；而能力弱者傾向于選擇弱激勵方案。基層醫療機構改革實踐支持這一結論，自2010年基層醫療機構開始實施收支兩條線制度以來，各地普遍出現了受到患者認可的高水平醫生流失現象。

邊際產出遞減

按照激勵理論，外在的即行為人不可控的風險過大，導致強激勵的風險補償成本超過激勵效應帶來的收益時，應該采用弱激勵方案。不過，醫生診療服務所面對的風險與此有所不同，盡管診療活動也存在醫生不可控的風險，但是診療的成功率卻與醫生的學習努力程度和工作認真程度高度正相關，也就是說，醫生的學習努力程度和工作認真程度越高，則診療失敗的風險越低。考慮到學習和工作都存在明顯的邊際產出遞減現象，要鼓勵醫生努力學習、認真工作，必須有強激勵。

可以提供一個反面例子證實這一點。西部一家縣人民醫院從2009年開始實施收支兩條線制度和藥品零差價制度，自此該院醫務人員外出進修培訓的積極性明顯下降。對口支援該院的一家北京三甲醫院院長告訴筆者，盡管免費，該縣醫院醫生還是普遍拒絕來京進修。該縣醫院院長亦親口向筆者證實了這一點。

總結以上幾點得出的基本結論是：由于醫生的診療活動績效受其業務水平、工作態度和努力程度影響很大，且醫生操控醫療費用的能力很強，而醫生的業務水平、工作態度和努力程度很難觀察和測度，因此，需要對醫生采取強激勵機制。

問題是，醫生診療活動的績效也很難量化和考核，因此很難采取顯性的績效考核機制來實現這種強激勵。依靠外在的力量（比如行政部門）進行績效考核，實施強激勵根本行不通。

來源：醫藥經濟報

　　版權及免責聲明：凡本網所屬版權作品，轉載時須獲得授權并注明來源“中國產業經濟信息網”，違者本網將保留追究其相關法律責任的權力。凡轉載文章，不代表本網觀點和立場。版權事宜請聯系：010-65363056。

延伸閱讀