“降字令”下 廉價藥使用尋路

無論采取DRG，還是按病種付費，抑或按人頭付費之類的支付方式，只要付費方式不和醫生收入分配制度相掛鉤，支付方式的改革還是難以撬動醫生的處方行為

國家發改委日前發出通知，決定從5月1日起調整部分消化系統類藥品最高零售限價。此次藥品價格調整共涉及53個品種，300多個劑型規格，平均降幅17%。在這次市場早有預期的調價中，消化類常見藥品基本均受調整。分析人士指出，此次降幅并未超出預期價，將價格指向更符合實際的市場價。

第29次降價令以及此前流傳將于7月1日起實施的《藥品流通環節價格管理暫行辦法》，再度引發業內對臨床常用廉價藥使用的思考。

從價格下刀

有研究人士認為，廉價藥的臨床“失蹤”，“以藥補醫”的順價15%加價政策正是其中關鍵。“該政策導致了藥價越高，加價越多，醫生越愿意處方，醫院越愿意購進。”該人士如是評價。

從近期出臺的系列政策看，醫院15%加成取消趨勢愈加明顯。

前有《藥品流通環節價格管理暫行辦法》（征求意見稿）提出逐步取消醫療機構銷售藥品加成，并制定了醫療機構銷售環節差率（額）控制標準；而后國務院印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（下稱《規劃》）更是明確要以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。

福建一家試點取消藥品加成的醫院負責人告訴記者，該地探索的公立醫院補償改革，原本藥品加成收入的部分，主要由提升服務收費填補，財政補助也有小幅提升，還有10%左右需要醫院進行費用控制、降低成本。對此，中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬坦言，取消15%加價并不能改變“以藥補醫”格局。

一位三級醫院藥劑科負責人也表示，改革的難點在于疾病治療的技術問題與價格之間的有機聯系，在于醫療這種高技術高強度高風險職業能否得到合理報酬以及我國經濟實力的可承擔可支付能力，在于如何正確處理好醫藥經濟與醫療消費之間的平衡。“單靠取消加成，難以從根本上改變醫生收入來源，進而亦難以改變目前的處方行為。”

修正收入來源

正如醫保研究學者指出，隨著全民醫保的實施，城鄉居民和醫療機構對藥品、醫療服務及各項檢查等價格的敏感性有所降低，在信息不對稱和監管體系不完善的情況下，更易刺激醫療費用的快速攀升。

縱觀近幾年醫療機構的收入構成，藥費收入占比60%左右，部分中小醫院甚至高達70％～80％，藥品銷售仍是醫療機構收入的主要來源。而醫生的處方行為直接決定廉價藥的臨床使用頻次。為此，有業內人士提出，是否能通過支付制度完善醫院增加廉價藥的使用數量。《規劃》也提出，要通過支付制度改革，加大醫保經辦機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任。

然而，在多位醫保研究人士看來，醫療改革是一項系統工程，不能單靠改變支付方式，否則難以督促醫療機構主動節省成本和減少服務。僅僅強調費用的壓縮，難以保持持續性，甚至可能引發費用轉移，以規避政策。

“支付制度改革，有推動廉價藥使用的責任，但具體落實則受醫療管理體系，包括藥品定價體系等影響。”東南大學公共衛生學院醫療保險系主任張曉教授如是說。

華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院張新平教授則表示，誠然，將我國目前以項目付費為主的支付方式轉向以預付制為主的支付方式改革最為迫切，但應當將醫院利益與患者利益包括醫保利益結合在一起，設計多方共贏為理念的支付政策。

“保障醫務人員的積極性，讓醫院職工尤其是醫生能過上體面生活，需要建立一個好的人事管理與利益分配機制，這也是當前亟需解決的改革內容之一。”張新平如是強調，如果仍然像過去一樣，不能考慮到醫療服務提供方的利益，不能保證有合理的、正確的籌資渠道，改革實施很難達到預期效果。

中國醫療保險研究會秘書長熊先軍也贊同張新平的觀點。他表示，無論采取DRG，還是采取按病種付費，抑或按人頭付費之類的支付方式，只要付費方式不和醫生收入分配制度相掛鉤，不能使醫生主動節約的成本直接轉換成醫生本人的收入，支付方式的改革還是難以撬動醫生的處方行為。

分級診療或成助力

與大醫院相比，廉價藥在基層醫療機構的使用比例更高，尤其是已實施收支兩條線的社區衛生服務機構。廣州一家社區衛生服務中心的負責人告訴記者，盡管該中心目前只有500多種藥品，使用品類比過去要少，但已經足夠用了。“一方面是國家政策要求基層醫療機構全部使用基本藥物，一方面則是少量經濟指標的壓力。”該負責人坦言，碰上標配藥品無法治療的疾病，即按照轉診流程引介給上級的醫療機構。

張曉也提醒，盡管目前藥品處方多出自大醫院，但廉價藥的使用未必一定鎖定大醫院，而應當把關注重點放在中小型醫院，綜合考慮不同醫療機構的定位。

“大醫院的功能定位應當是解決疑難雜癥或重大疾病的醫療中心，因此可以考慮把使用廉價藥的常見病、多發病患者往下級醫療機構引導。”張曉表示，支付制度在不同醫療機構發揮的作用也有所差異，引導分級診療，無論是從成本效益或是從資源利用角度看，都是很好的方式。

來源：醫藥經濟報 作者：李蘊明

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