遏制過度醫療需要改革醫保付費方式

“藥販子”勾結藥店套現、醫務人員重復檢查甚至偽造病歷……近年來，各種套取醫保基金的手法層出不窮，作為“救命錢”的醫保基金不斷遭到蠶食。

“為什么藥店、醫療機構非常配合套取醫保基金?因為不論是藥店，還是醫療機構，都能從中獲取利益，而且數額不小。”一家藥業公司的銷售人員告訴記者。

北京大學政府管理學院教授顧昕認為，在藥店刷醫保卡購物可以說是套取醫保基金，但是，一些醫療機構的行為，嚴格意義上來說，屬于過度醫療。

稽核人員

過度醫療現象普遍

醫療機構過度醫療與醫保基金流失之間，是怎樣的利益場?

山西省一名醫保稽核人員向《法制日報》記者提供的材料，印證了顧昕的說法——發生在醫療機構的醫保騙錢案例中，多為亂用藥或者過度用藥。用這名醫保稽核人員的話來說，“有些醫院對某種藥的使用已經到了‘極致’”。

據這名醫保稽核人員介紹，促使這種不合理用藥現象產生的原因，有醫生個人行為，也有科室操作行為，還包括醫院、藥商誘導行為。而且，這種現象可以分為三大種類。

第一種是無明確指征用藥或選藥不當。山西某三甲醫院的骨科在無菌手術前后廣泛、大量、超限使用抗生素現象普遍存在。另外，放化療無明顯肝損害、骨髓損害和消化道反應，使用大量的保肝藥、促干細胞生成藥物、鎮吐藥等等也是比比皆是。另外，不分時間、不分對象，超范圍、超劑量、超時間、超療程地重復使用一些中成藥的現象，也大量存在。

“不合理用藥品種最多、最不合理的首推抗生素，而這種現象在多家定點醫院都或多或少地存在。”稽核人員向記者表示。

第二種是過度化驗。稽核人員在對某中醫院核查中發現，某患者的上傳信息中“一般細菌培養及鑒定”的項目數據高達17次，超出實際報告結果5次；而“常規藥敏定性試驗”的5條信息在病歷中也查無結果，即無此項報告單，僅此兩項該醫院就虛套基金800元。

第三種是掛床住院。“這種情況在各醫院普遍存在。”醫保稽核人員解釋說，“掛床住院”是指出現了“五不符”現象，即卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與費不相符。“一次，我們在對某三甲醫院進行晚間巡檢時，發現一名住院參保患者不在床位。經查詢了解到，這個人實際在北京就醫，住院開藥的費用卻發生在太原。這種惡意套保的現象大多發生在本院職工及其親友之類的‘特殊人群’中。”

醫保專家

亟待改變支付方式

一直以來，對于藥店、醫療機構配合套取醫保基金的現象，不少業內人士呼吁加大監管力度。在顧昕看來，加強監管必不可少，但不能陷入一味強調加強監管的誤區。

“過度醫療如何評判?即便是專業人士，也難以作出評價。”顧昕說，在實踐中，除非是個別極其離譜的行為，很少有醫療機構或醫生承認自己有過度醫療的行為。很多有關過度醫療的檢查，也都不了了之。

“解決濫用醫保基金，遏制過度醫療，還是要依靠醫療保障體系的完善。”顧昕說，所謂醫療保障體系，就是將老百姓看病治病的錢匯集起來，由醫保機構代表老百姓，以集團購買的方式向醫療機構購買醫藥服務，簡稱“團購”。說白了，醫保機構就是參保人老百姓的經紀人，代表老百姓同醫療機構討價還價，促使后者提供性價比高的醫藥服務。

顧昕認為，醫保機構“團購”醫療服務，關鍵是改革醫保付費方式。

“醫療機構過度醫療現象的盛行，根本的原因在于現行的醫保付費方式。”顧昕說，目前的付費方式是按項目付費，俗稱數賬單。如果醫保機構在向醫療機構付賬時，采用數賬單的埋單方式，那就同單個群眾沒有什么差別了，也根本起不到團購的作用。“其中的道理很簡單，既然是以數賬單的方式埋單，那我保不齊會想法子把賬單弄長一些，在合理選擇的范圍盡量挑選貴的項目放進去。因此，對于醫療機構來說，按項目付費所創造的激勵機制，很容易使得過度醫療出現的概率增大，要么增多醫療服務項目或藥品，要么挑選價格昂貴的醫療服務項目和藥品，這是一個全球性的現象”。

據介紹，就醫保付費方式改革，國家新醫改方案中寫道:“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。”

“其實，新醫改方案中提到的付費方式原理非常簡單，并且相當一致，即醫保機構針對特定的參保者向醫療機構打包付費，只不過人群劃分以及打包的標準各異而已。按人頭付費是根據醫療機構在一定時期內吸引了多少參保者來定點，確立一筆支付款項；按病種付費是依照病種確定一個固定的支付金額；總額預付制是在一定時期內向某一醫療機構提供的所有醫藥服務確定一筆固定的款項。”顧昕說。

顧昕認為，醫保“打包付費”，就是結余歸己，超額自理。既然如此，醫療機構也就喪失了過度醫療的動力。在打包付費的情況下，醫療機構越過度醫療，其損失的收入越多。只要實行了打包付費，不用去檢查，過度醫療的現象自然就會逐漸消失。

來源：搜狐

　　版權及免責聲明：凡本網所屬版權作品，轉載時須獲得授權并注明來源“中國產業經濟信息網”，違者本網將保留追究其相關法律責任的權力。凡轉載文章，不代表本網觀點和立場。版權事宜請聯系：010-65363056。

延伸閱讀