縣級醫院獨大：取消以藥補醫路徑待解

縣級公立醫院的改革是“十二五”醫改的重點，既要增強服務能力實現“大病不出縣”，又要探索取消“以藥補醫”的改革新路徑。

“藥品不加成，其它費用提高，這與加成時無區別，無實際意義。”一位來自三峽庫區縣級醫院的院長認為，僅僅取消醫院的藥品加成，無法杜絕藥品推銷的現象，現有的問題仍將繼續存在。

一院獨大

香港艾力彼研究中心作為第三方機構，對250家縣級公立醫院的綜合實力進行了評估。在百強名單中，東部的醫院囊括了前20強，優勢明顯;中部上榜醫院有所增加，但大多排在60名以后;西部醫院處于明顯弱勢，但少有的上榜醫院則上升速度明顯。

四川簡陽市人民醫院是西部地區提升明顯的縣級醫院。“地方上經濟資源不足，醫院主要做了三個轉變，”醫院院長陳云說，“治療由以藥為主轉變為以技術為主，行醫由以經驗為主轉變為以客觀證據為主，手術由以有創為主轉變為無創為主。”

此番考評，顯示出了東中西三個地區縣級醫院仍存在著巨大的差距。而事實上，地域跨度大也決定了縣級醫院與城市大醫院有著明顯不同的特點。

城市大醫院盡管數量少，但大多集中在少數幾個城市，彼此之間尚能夠進行溝通和競爭。而縣級醫院盡管數量眾多，但大都分散在不同的縣域之內。

醫改“十二五”規劃也明確要求，“每個縣重點辦好1至2所縣級醫院”。也就是說，縣級醫院在各自的區域內都是龍頭老大，缺少外來競爭的壓力。這樣，醫院缺少危機意識，很難在管理取得突破。

“浙江地區由于經濟發達，醫院發展的資金實際不存在問題，所以多年來醫院的發展一直比較平穩，”浙江瑞安醫院的院長張力說，“但我們醫院面臨的最大的問題就是創新性少，缺少新的管理思想。”

對縣級醫院的發展來講，需要增強外部競爭的壓力來敦促其改善內部管理。艾力彼研究中心主任王興琳表示，考評的關鍵價值在于樹立縣級醫院發展的標桿，幫助縣級醫院找到差距。

“縣級醫院的改革，最需要的是要實現‘自助’，每省均能以地區為單位，建立當地的一個或數個標桿縣醫院，可以帶動縣醫院的發展，最終讓其實現自我造血的能力。”王興琳如是說。

爭議取消“以藥補醫”

按照國家醫改“十二五”規劃的要求，“十二五”期間要把縣級公立醫院改革放在突出位置，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、采購機制、價格機制等方面的綜合改革。

取消“以藥補醫”是“十二五”醫改的重點，而且對于縣級公立醫院來說，這項改革任務更為急迫。按照衛生部的要求，2012年，300個試點縣要先行推開，而到2013年則力爭在縣級醫院普遍推行。

對公立醫院而言，取消以藥補醫之后，醫院新的籌資體系如何建立。

一位來自浙江溫州的縣級醫院院長談到取消以藥補醫后的計劃，醫院主要依靠三個方面的補償渠道:醫療服務的價格調整，補償比例占78%;而依靠政府補貼和自身改善管理，則占22%。

“調價作為主要部分包括三個方面，檢查費，尤其是門診掛號費，技術方面是診療費和手術費，再有就是服務方面提高護理費。”前述溫州的醫院院長如是說。

這種通過提高醫療服務的價格來應對取消“以藥補醫”的醫院籌集機制，也是當前比較流行的思路。而應者眾多，也是因為其看上去能夠體現醫務人員的勞動價值，但對這種思路也存在著爭議。

“醫療應尊重市場規律，藥品加不加成不是關鍵，關鍵是如何監管;否則，即便藥品不加成，其它費用提高，這與加成時無區別，”前述三峽庫區醫院院長說，“藥品的推銷活動也不會因此而終止，問題仍然會繼續存在。”

中國醫院協會副秘書長莊一強則并不完全認同上述觀點。莊一強認為，取消藥品加成、提高醫療服務的價格，實際上是減少了整個社會的醫療成本。

針對如何解決藥品加成的問題，再次有醫院院長提出允許醫院進行二次議價的問題。安徽省桐城市人民醫院院長汪革新認為二次議價存在一定的利處。

“二次議價可解決腐敗問題。”汪革新如是說。

來源：米內網

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