醫改新法：以“藥改”推動“醫改”

“以藥改推動醫改”，是這次醫改在路徑上的一個創新。

2009年，新醫改方案提出了“建設基本醫療衛生制度”，但是，面對醫改這樣一個龐大的工程，“老虎吃天，從何下手”？

從中國改革的經驗來看，選擇正確的切入點，是改革成功的重要經驗。農村改革，遠遠不止家庭聯產承包這一項措施，但是確實是小崗村18個農民分地的行為，帶動了其他改革。80年代國有企業改革時，長期面臨“市場”和“股份”的爭論，一方認為先搞市場化，另一方認為先改治理結構，兩方目標一致，但路徑迥異，這說明，確立正確的目標是重要的，尋找實現目標的路徑是同樣重要的。而歷史多次證明，正確的改革路徑，只能從實踐中來，不能從書本上來。

在醫改中，這個切入點也是在基層實踐中找到的，那就是實行藥品零差率銷售，取消以藥補醫機制。

不要小看這樣一個機制，基本藥物雖然只有三百多種，基層醫療機構的業務量（金額）不到全國的20%，但是就是這樣一個“小制度”，帶動了基層醫療衛生運行機制的全盤變革。這是怎么實現的呢？

改革初期，主要是把基本藥物制度看作一個藥品供應保障制度，直接解決缺醫少藥問題，這是同世界大多數國家一樣的。然而，從2009到2010年，一些地方的實踐表明，如果不觸及醫藥行業流通秩序和醫療機構運行機制，基本藥物制度就落實不下去，這樣反過來，為了落實基本藥物制度，必須進行醫藥行業流通秩序和醫療機構運行機制的改革，從而，使得基本藥物制度具備了四兩撥千斤的身份。

首先，過去實行的藥品集中招標，并沒有很強的約束力，各省招標的藥品目錄，并沒有嚴格限制品規和采購數量，一種品規可以同時有許多廠商中標，價格下壓的空間也很大，實際上的選擇權還在醫療衛生機構手中，從而使得藥品回扣仍普遍存在，更重要的是，醫生的用藥行為同藥品費用的關系并沒有切斷。在這種情況下，即使實行零差率銷售，無非是截掉了流通環節的一個尾巴，中間的水分并沒有擠出來。改革之后，國務院出臺了關于建立基本藥物制度招標采購機制的文件，嚴格執行量價掛鉤、招采合一等新的措施，簡單地說，就是各省份以全省的市場份額同藥商談判，這樣才體現了招標采購的實質，通過省級統一配送，取消了中間環節，實現了價格的下降。

其次，一旦實施基本藥物零差率銷售，基層醫療機構失去了最主要的收入來源，就必然有動力進行新的改革。零差率切斷了基層醫療衛生機構以藥養醫的利益鏈條,這推動了各級政府對基層醫療衛生機構的投入大量增加,為新機制建設創造了財力支持；隨著政府財力投入的增加，基層醫療衛生機構的目標從過去的追逐藥品收入，轉變為追逐政府賦予的維護公眾健康的職責，也正是由于扭轉了“以藥補醫”這個舊的激勵，才能有條件建立以提供公共衛生服務和公益性為導向的新機制。

一言蔽之，就是說，通過基本藥物制度“倒逼”醫療機構和醫藥行業的改革，這是我國在實踐中形成的改革路徑，也是我國實施基本藥物制度不同于其他國家的地方。當然，賦予基本藥物制度“小馬拉大車”的職能，一定程度上增加了實施基本藥物制度的難度。比如，為了確保“以藥補醫”的利益鏈徹底切斷，國家嚴格規定各地不得任意增加基本藥物種類，這確實對一些患者帶來了不方便。但是改革要看主流。誠然，有許多種辦法來推動改革，但是多少年來，我們已經試了多少種辦法，不是始終沒有扭轉以藥養醫的機制嗎？那么，為什么基本藥物制度是當前最能夠抓住的切入點呢？因為以藥養醫是當前醫生激勵機制扭曲的最大表現，特別是最近兩三年來，醫保的覆蓋進一步刺激了藥品費用的增加，只要不實行零差率銷售，只要還留著一個藥品加成的口子，醫院就有各種辦法推高藥品成本，這也是多年來許多改革都起不到作用的原因。零差率徹底切斷了醫院加價的渠道（更徹底的辦法是基本藥品免費提供）。而一旦實行了零差率，醫院收支不平衡的問題就凸現了出來，財政投入和醫保支付制度改革就不得不跟上，這是一種合理的漸進改革策略，以基本藥物制度零差率銷售作為切入點，就能夠把醫院運行機制、財政投入、醫藥行業整合等一系列改革撬動起來。因此，在目前的條件下，通過基本藥物制度推動改革，不僅是最好的切入點，也是唯一的切入點。

來源：財經國家新聞網

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