取消以藥補醫重在建立合理的補償機制

幾十年來，安徽黃山市竹林村農民談士進一直不愿意去當地的新塘鎮衛生所看病。每次生病他都跑到5公里之外的一家公立醫院去。

在這位76歲的老人看來:“社區衛生服務中心的醫生態度很差，開的藥又很貴。”有一次，他問那里的醫生能不能給他開一些便宜的感冒藥，醫生居然沖他嚷嚷了起來。

最近幾年，情況發生了很大的變化。安徽省建立了一個藥品采購平臺，為鄉鎮衛生院規范了近600種基本藥物的價格。全省基層醫療機構的藥品收入平均下降了大約40%。

自2009年新醫改方案公布以來，醫藥衛生體制改革已經推行了三年。專家認為，目前醫改進入了一個關鍵階段，特別是在公立醫院改革領域。

在今年2月召開的國務院常務會議上，溫家寶總理敦促有關職能部門在“十二五”期間把積極推進公立醫院改革，破除“以藥補醫”機制，深化補償機制改革作為工作重點。

對此，衛生部部長陳竺在接受記者專訪時表示:“解決目前公立醫院運行中存在的困難和問題，迫切需要建立科學合理、制度化、規范化的補償機制，既要能夠破除‘以藥補醫’機制，改變公立醫院的逐利機制，又要有利于調動醫院和醫務人員的積極性。”

陳竺表示，政府在“十二五”期間要全面推進縣級公立醫院改革，以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、采購機制、價格機制等方面的綜合改革。

江蘇省鎮江市是全國醫改首批試點城市之一。根據國家相關政策，醫療衛生機構過去可以在藥品采購價格上加價15%再銷售給病人，藥品收入在醫院總收入中占了很大一部分比例，鎮江也不例外。

以該市京口區健康路街道社區衛生服務中心為例，2005年中心的總收入是1884萬元，其中藥品加醫療占總收入的92%，財政補助占8%。2007年，鎮江開始實行藥品零差價，現在以省級為單位對基本藥物進行統一招標采購。社區衛生服務中心不得提高藥品銷售價格。

當地醫保機構根據各社區衛生服務機構的就診人頭、慢性病有效建檔人頭來確定總額預算指標，對超支部分不予補償。該市醫療保險結算中心主任李一平告訴記者，鎮江2011年對醫保資金的總額預算是8億多元，預算金額和財政補貼每年都在上漲。

健康路街道社區衛生服務中心所在的社區有8.6萬人口，去年該中心的毛收入近5000萬元，其中財政補貼占21%。

衛生部部長陳竺強調，要進一步落實政府對公立醫院的投入政策，包括對基本建設和設備購置、重點學科發展、公共衛生服務、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等領域的投入。

然而，對很多公立醫院來說，財政補貼在醫院總收入中只占很小一部分。據北醫三院院長陳仲強介紹，2011年該院業務收入達22.5億元，國家給該院的撥款只占流水收入的5%。

如果把購置藥和耗材這部分拿掉的話，北醫三院真正能夠提取出來、維持醫院運轉的費用大約是八九個億。這些錢用于支出水電氣、人員經費、大型設備購置、教學科研等等。

陳仲強認為:“國家應該增加對公立醫院的投入，對醫院的基本運營成本全額撥款，而且要納入正常的渠道。5%肯定是不行的。”在他看來，病人不應該為醫院的教學、科研等公益性項目買單。

除了增加政府投入以外，衛生部長陳竺表示，公立醫院取消以藥補醫后減少的合理收入或形成的虧損，應通過調整醫療技術服務價格等途徑解決。

專家認為，醫務人員的勞務價格在我國長期偏低。鎮江的醫療技術服務價格還是2005年江蘇省統一制定的，從那時起到現在已經7年了，一直沒變過。而與此同時，消費價格指數卻一路上漲。

經過反復討論，鎮江市衛生局做了一個提高醫療服務價格的方案，報給江蘇省物價局，準備調整護理費、手術費、診療費等。一旦方案開始執行，三級醫院的一級護理費將從10元逐步提高到45元。

這個方案能否被當地群眾接受目前還是個未知數。據當地醫保人員介紹，國務院辦公廳去年發了一個文件，讓政府舉辦的實行基本藥物制度的基層醫療衛生機構收取一般診療費，標準在10塊錢左右，同時取消掛號費、診查費、注射費等。鎮江開始實行這個政策以后，老百姓意見很大。于是當地政府又調整政策，10塊錢的一般診療費里醫保掏9塊，個人只掏1塊。

陳竺表示，改革醫院補償機制只是公立醫院改革中的一項內容。為達到預期目標，在推進補償機制改革的同時，醫保經辦機構和衛生監管部門也要加強對醫療服務和醫療費用的監管，并把它們作為績效考核的重要指標。

2010年，上海市閔行區衛生局構建了一個區域性衛生信息的監管平臺，對涉及醫療質量、醫療安全的一些關鍵環節的數據進行實時采集。通過這個平臺，政府官員能夠對各醫療機構進行監督管理和考核，比如監控醫生使用抗菌藥物的情況。

平臺建立以后，醫療衛生監管中心定期出一份監控分析報告，一般是一個季度左右。報告不但能起到警示作用，而且是政府對醫院財政撥款的主要依據之一。

2011年，閔行區衛生局對公立醫院的總體撥款有4億多元。醫保機構給每家醫院都下達了預算目標和評價指標，包括門診均次費用、抗菌素使用等等。如果沒有達到目標，醫院拿到的政府撥款就會相應減少。

閔行區衛生局局長許速認為:“政府就是要做強監管。實行監管以后，政府再建立撥款機制，衛生改革就成功了。現在的問題是政府監管不到位，醫療費用是沒法控制的。”

鎮江對公立醫院的補償機制與閔行有相似之處。該市建立了一套總額預算下的以就診人頭為核心的付費制度。對那些給病人開藥過多的醫院，政府將減少對它們的財政補貼。

鎮江市衛生局局長林楓說:“我在醫院當院長的時候，醫生開藥超出比例的部分，我100%地懲罰。你多開100塊，我罰你100塊。有人說醫生拿回扣，那100塊錢的藥你能拿100塊的回扣嗎?所以說，對醫生不僅要調動積極性，還要對他有約束。”

林楓不贊同完全取消藥品加成。他說，藥品本身有成本，比如損耗、藥事勞動力成本、醫院后勤人員、行政人員的待攤費用、庫存財務成本等等。這些成本加在一起，應該是醫院藥品采購價格的8%左右。所以，他認為藥品加成8%是比較合理的。在他看來，付費制度不光是用來控費，還能推動資源配置。

根據鎮江市的醫保政策，在社區醫院就診，個人只須支付10%，醫保支付90%；而在三級醫院就診，個人需要支付40%。于是越來越多的病人開始流向社區醫院。

以健康路社區衛生服務中心為例，該中心的門診量已經從2005年的16萬人次漲到了2011年的近37萬。據中心副主任朱琛平介紹，盡管門診量翻了一番，職工卻只增加了36個人，遠遠滿足不了不斷增加的基本醫療服務量和公共衛生服務量。

來源：中國日報 作者：江雪晴 楊萬麗

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