公立醫院若深陷行政化 新醫改不可能成功

自2009年1月國務院正式出臺“新醫改方案”以來，“新醫改”的進展呈現嚴重的不平衡：醫保改革穩步前行；但醫療體制改革，尤其是公立醫院改革，卻裹足不前。

醫保改革的目的，一是通過醫療保險分散百姓醫藥費用的風險，二是讓醫保機構扮演“團購”角色，制約醫藥費用上漲的幅度。可如果公立醫療機構主宰甚至壟斷了醫療服務市場，且效率不彰，即使醫保改革到位，醫保機構也缺少選擇權，眾多抑制醫藥費用上漲的改革措施根本無法推動，“新醫改”也不可能取得成功。

“行政型市場化”的現狀

在公立醫院總收入中，業務收入的占比非常高，政府撥款或補貼已經無足輕重。公立醫院似乎走上了市場化的道路。很多民眾由此認為，公立醫院“社會公益性淡化”的主要原因就在于市場化。這實屬誤解。中國公立醫院的所謂“市場化”，其實是受到行政體制嚴重制約和扭曲的“偽市場化”。

“偽市場化”的核心特征之一，是公立醫療機構中絕大多數醫療服務項目的價格由政府決定，大部分常用藥品的價格最高零售限價、中標價和利潤加成也由政府決定。行政定價的結果就是價格永遠定不準。常見病、多發病的醫療服務價格畸低，一般性醫療服務必然收不抵支。這就誘導公立醫院以多賣藥、多用高價耗材、誘導過度消費俗稱“過度醫療”來彌補醫療服務中的虧空，使得公立醫院醫藥費用快速增長。

“再行政化”思路

公立醫院究竟如何改革?“新醫改方案”給出了兩條并存的思路，其一是“再行政化”，其二是“去行政化”。

“再行政化”的思路，就是將公立醫院中所有資源配置的權力集中在衛生行政部門手中：一、實行“收支兩條線管理”，公立醫院上繳全部收入，由主管部門對其實施全額預算管理；二、衛生行政部門不僅負責公立醫院管理者的任命，還要掌管公立醫院所有人員的編制；三、衛生行政部門負責公立醫院基礎設施建設項目的審批、醫療設備的添置和耗材與藥品的集中采購；四、醫療服務、耗材和藥品的價格制定由衛生行政部門全權負責。

事實上，眾多擁有基礎建設審批權、編制管理權、價格管制權的相關政府部門，對于衛生部門在“新醫改”過程中擴充自身權力范圍的努力，普遍持不以為然的態度。“再行政化”不可能變為現實。但是，這一思路的很多內容，例如“收支兩條線管理”、藥品與耗材的集中招標采購等，又體現在醫改的很多政策文件以及具體實踐中。

“去行政化”思路

“去行政化”的思路是依據“管辦分開”――即公共服務的主辦者與監管者分開的原則，徹底打破公立醫院所處的行政等級體制，賦予其真正的獨立法人地位：

――建立以理事會制度為核心的新型法人治理結構，賦予理事會行使戰略管理的職能。

――建立政府通過公共財政購買服務的新機制，促使公立醫院行使社會職能，保持社會公益性。

――全面推進全員勞動合同制，最終形成醫療人力資源市場化的全新格局，即醫師成為自由職業者、院長成為職業經理人。

――解除不必要的價格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫保機構與醫療機構建立新型的談判機制，通過醫保付費改革，以契約化方式控制醫藥費用的快速增長。

在“法人化”的制度環境中，公立醫院同衛生行政部門脫離行政關系，成為完整意義上的獨立法人，對其所有活動，包括人員雇用、服務提供、資產購置、接待與投資等，獨立承擔所有民事和刑事法律責任。行政級別沒有必要保留，醫院之間只有規模大小、服務領域、服務水平之別，而沒有行政級別的高低上下之分。

公立醫院“去行政化”，表面上是改變醫院的組織和制度結構，但根本上是改變政府與公立醫院的關系。

很多專家、媒體和地方主管，尤其是醫療衛生界的兩會代表，都把焦點放在了“政府財政補償”上，異口同聲疾呼“落實”。說白了，就是向財政要錢，卻不關心政府與公立醫院的財務關系如何界定，應該建立怎樣的游戲規則。這顯然錯置了改革的焦點。如果政府的執政理念、執政方式和施政制度不改變，政府砸錢的過程就會變成老百姓的納稅打水漂的過程。

體制改革的核心，其實就是政府權力的再調整，舉世皆然。如果中國公立醫院依然深陷“行政化”的泥潭而無力自拔，那么“新醫改”就不可能成功。

來源：新世紀周刊

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