取消藥品加成補償面臨不可持續難題

2009年，江西省在公立醫院悄然啟動了取消藥品加成的嘗試。3家三級專科醫院和1家二級綜合醫院作為試點對象，不再對藥品進行加價銷售，讓出的利潤缺口由政府財政專項資金補償。

兩年時間過去，4家試點醫院成績顯著，但是與此同時，這項改革的推廣卻遭遇難題。

改革帶來“六降四升”

取消藥品加成的改革開始后，一個最直接的變化是，試點醫院的藥品價格比其他醫院便宜15%或者25%，這對許多患者的就醫意愿產生了影響。

“聽說胸科醫院的藥要便宜一些，我是專程過來看病的。”在改革試點的江西省胸科醫院門診大廳，南昌市民柯先生對記者說。同樣是在參加試點的南昌市第九醫院，一位肝炎患者告訴記者，他用的一種抗病毒藥在這家醫院要比別處便宜27元，一年下來能省下1200元，因此他特意轉院來求治。

“試點兩年多，醫院的業務量年年都在增長。”江西省胸科醫院院長余少良說，2009年醫院的門診人次是8萬多，2011年上升至13萬；住院人次也由7000多上升至13000。在試點的其他醫院，情況大致相同。據統計，4家試點醫院年門診人次的平均增長幅度超過60%，年住院人次平均增長幅度將近40%。

患者增多的原因，一方面是醫療保障水平提高帶來醫療需求增長的背景，但更有取消藥品加成改革降低醫藥費用所起到的作用。

今年1月初，江西省中醫學院吳海波教授和專家組對4家醫院的改革進行了評估。他告訴記者，與2009年同期相比，主要控制指標呈現“六降四升”：平均門急診均次費用從204.72元下降為186.65元，下降了8.82個百分點；平均藥占比從48.96%下降為44.84%，下降了4.12個百分點；平均醫保病人自費率從21.7%下降為16.28%，下降了5.42個百分點；平均新農合病人藥品自費率從18.92%下降為14.90%，下降了4.02個百分點；三線抗生素使用率從13.13%下降為10.75%，下降了2.38個百分點；平均住院日從14.19天下降為13.28天，下降了0.91天。與此同時，平均年門急診人次、平均年出院人次、平均病床使用率以及病人滿意度等，分別增長了60.4%、38.97%、23.75%、7.63%。

“4家試點醫院通過取消藥品加成，累計減輕群眾醫藥費用負擔5104.17萬元。”吳海波說，“患者負擔的減輕是看得見的，自然也就愿意去試點的醫院看病。”

零加成撬動管理變革

對于院長而言，取消藥品加成使藥價下降是表面的改革成果，他們更看重的是改革對醫院內部管理的促進。

江西省對試點醫院按上年西藥15%、中藥25%的加成率計算財政補償資金的總額，其中的70%預撥給醫院，剩下30%留待考核后再發放。

“如果考核不合格，不僅剩下30%拿不到，甚至還會罰款。”江西省衛生廳醫管處處長龔建平介紹，“考核重點量化了4類指標。包括費用指標，如門急診均次費用、住院人均費用、藥占比、醫保病人自付比例、基本藥物使用率等；效率指標，如門急診人次、出院人次、住院手術人次、平均住院日、床位使用率等；質量指標，如大型設備檢查陽性率、抗生素分線使用比例、醫院感染發病率等；服務指標，如綜合滿意度、醫療事故發生次數、醫療糾紛投訴人次等。”省、市、縣都派出督察組，監督醫院相關指標的變化。

參加試點的醫院則將這些考核指標層層分解至各個科室，每一個醫生都感到管理壓力的增強。在余少良的辦公電腦屏幕上，隨時顯示著醫院各個科室費用指標的監測情況。胸科醫院神經內科主任告訴記者，如果指標超標，科室會面臨嚴格的處罰。“藥占比如果超標1%，整個科室的獎金會被扣掉5%。”

“管理的加強帶來了醫院效率的提升。”南昌市第九醫院院長鄒正宇說，改革初期，的確有醫生不適應，甚至抱怨院長自找麻煩。但是隨著醫院的發展以及醫生待遇的提高，這些不滿也就消失了。

“這些內部管理，醫院自己也能做，但效果肯定沒有現在好。”鄒正宇說，取消藥品加成對醫院管理的促進體現在兩個方面，一是給院長提供了改革的契機，讓管理改革有的放矢，會相對減輕改革推行的阻力；另一方面，由政府提供的補償資金能夠給院長“撐腰”，“去年政府專項資金給了醫院800多萬元，在改革過程中起到了穩定人心的作用”。

單靠財政投入難以為繼

盡管4家試點醫院的改革取得了不錯的效果，但記者了解到，改革推開的難度很大，主要問題是單靠財政投入難以為繼。

在確定是點醫院的過程中，江西進行了反復調整，最終確定為現在的江西省胸科醫院、南昌市第九醫院、萍鄉市第二人民醫院和蘆溪縣人民醫院4家公立醫院。只包括3家專科醫院和1家縣醫院。“一些用藥量較大的綜合性醫院沒有進入試點，應該是考慮到財政的承受能力，讓改革能穩步推行。”一位業內專家告訴記者。

在試點方案中，江西省表示要建立補償機制，取消藥品加成后的經費缺口通過調整部分技術服務收費標準、增設藥事服務費和增加政府投入等途徑補償。“當初明確的是藥事服務費和診查費一起收取，納入基本醫療保險報銷范圍，具體收費標準和執行時限，待國家有關規定明確后，由省按國家統一口徑制定并公布實施。”有衛生廳官員表示，“但是改革最終還是沒有調整醫療服務價格和加收藥事服務費等有爭議的費用，完全由省、市、縣財政相應埋單。”

對于江西而言，這是一筆不小的投入。僅試點的4家醫院，省、市、縣三級財政每年需要投入2700萬元。據此推算，江西如果將改革覆蓋到全省所有縣級醫院，需要財政補償資金8.51億元。“更重要的是，隨著這些醫院業務量增長，需要補償的資金缺口會越來越大，對于財政而言，這幾乎是一個無底洞。”吳海波說。

有院長建議，政府的投入方式可以多樣化。“醫改不是藥改，公立醫院投入不等于補償藥品加成。”鄒正宇說，以他所在醫院為例，由于人事編制依然沿用上個世紀的標準，目前缺編200多人，醫院為補上人員缺口，每年就需要自己掏800多萬元。“如果人事制度改革跟上，即使不對取消加成進行補償，對醫院而言效果也是一樣的。”

讓政府頭疼的還有監管問題。衛生行政部門的督察組對4家試點醫院采取的是全程緊盯的監督。“如果改革推開，全省數百家公立醫院，還只是依靠行政力量的監管，根本管不過來。”龔建平說。而一旦監管失控，目前這種“缺多少補多少”的財政補償方式，很可能成為醫院濫用藥的誘因。

同樣無法回避的是，取消藥品加成的改革對目前存在的醫藥灰色利益鏈無能為力。“取消藥品加成是針對醫療機構，對于醫生個人的回扣行為還是沒法從根本上遏制。”龔建平承認。他表示，單靠取消藥品加成一項改革作用非常有限，它應該是綜合改革的一部分而非全部。

來源：39健康

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