革除“以藥補醫” 最終還是“政府補醫”

醫院“以藥補醫”積弊叢生，久遭詬病，非改不可。今年1月初衛生部部長陳竺表示，“以藥補醫”機制推動了醫藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫務人員的行為，“十二五”期間必須理順補償機制，全面取消“以藥補醫”。

“以藥補醫”的罪魁禍首

醫院從藥品生產企業或醫藥公司購進藥品，直到將藥品轉賣給患者，醫院所花成本僅為采購人員的工資福利支出、藥品運輸費用和保管費用。醫院藥品零售價適當高于采購價（即存在差價率）是合理的，但是以高出幾倍、十幾倍的價格賣給患者，就屬于不合理的暴利。

我們都知道目前醫院銷售藥品有15%的加成，其雛形早在1954年就由政府制定實施。1954年10月15日《衛生部關于醫療機構收費問題的原則意見》提出“兩個分開”原則，即貴重藥品和普通藥品分開計價，藥品收入和醫療收入分開核算。貴重藥品加成率不得超過10%～15%，普通藥品加成率可以適當提高。由于當時政府包干醫院職工工資，規定醫院結余必須上繳國庫，盡管銷售藥品有加成收入，但是醫院職工沒有買賣藥品趨利的動機。

藥品出廠價和處方價相差幾十倍乃至幾百倍，就是所謂虛高定價，中間如此巨大的利潤誰拿走了？

在1980年以前，政府對公立醫院實行“差額補助，結余上繳”的政策，醫院領導、職工根本沒有買賣藥品趨利的動機。1980年，政府對公立醫院實行“差額補助，結余留用”的政策，開展醫院經濟管理。許多干部職工想不通，顧慮重重，怕影響醫療質量，怕增加患者負擔。

那時候我幫助衛生廳做醫院經濟管理，開宗名義第一條就是經濟指標決不下科室，就是說績效評價指標里沒有經濟指標，以免醫院職工的趨利動機扭曲，增加患者負擔。我支持學友穆瑞把醫院經濟制度定名為技術經濟責任制，口號是“花錢省、治好病”，典型就是哈爾濱醫科大學附屬第一醫院李廣華教授開創的“標準病種有效出院醫療費”。到了1988年，衛生部推進醫院承包責任制。“承包承包，一包就靈。”靈就靈在經濟指標下科室，調動了干部職工增加收入、增加患者負擔的趨利動機。這時候，“以藥補醫”機制開始形成。原衛生部部長高強說得好，公立醫院是趨利動機強化，公益性淡化了。所以，我認為，藥品加成不是罪魁禍首，科室承包和醫師出現誘導消費的動機，才是“以藥補醫”機制的罪魁禍首。

“以醫補醫”仍為“患者買醫”

我們說，公立醫院應該是公益性的，這是我國醫改對公立醫院改革的期望值，不是公立醫院的現實值。現實的公立醫院，趨利動機仍然十分強大，公益性仍然黯淡無光。所以，又出現藥價虛高的新問題。藥價虛高是現象，其本質仍然是醫院趨利動機在作怪。

建議大家去濟寧醫學院附屬醫院看看現在的武廣華是如何走當年哈醫大李廣華之路，他們通過臨床路徑計算單純性疾病的成本，然后按此確定病種付費或預付費用額度。這是走出醫療藥價虛高定價怪圈的康莊大道。

除了按病種付費或預付費機制，我認為醫改還可以在改革績效工資支付方法上下功夫，這可以抑制藥價虛高現象。績效工資不由醫院收入支付，由財政支付，條件是醫院接受財政統一核算，基本藥物零差率，公立醫院在1980年以前就是這樣做的。這樣，可以使醫院及其職工對超收不感興趣，對績效工資感興趣，即所謂的陽光理財。其次，進行治理結構改造，實行醫院管理理事會領導下的院長負責制。

共識已經達成，接下來的問題是取消“以藥補醫”之后怎么辦。北京、廣東等地的公立醫院改革試點，均著眼于降低直至取消醫院的藥品加價，同時提高醫療服務支付標準以彌補醫院的損失，即以“以醫補醫”替代“以藥補醫”。這樣做的好處當然是有的，比如可以更好地體現醫務人員的勞動價值，提高其工作積極性。從道理上講，醫師的勞動價值確實應該體現在“醫”上，而不是“藥”上。

但是，若改革只是停留在“以醫補醫”代替“以藥補醫”上，則意味著僅僅是醫院收入的結構大調整；對于患者而言，是把更多的錢花在醫療服務上，還是把更多的錢花在藥品上？兩者其實并無太大區別。而且讓人擔憂的是，目前公立醫院仍有著強烈的逐利沖動，醫療服務的價格提高了，藥品價格真能下降嗎?如果藥品價格沒降下來，或者降得很少，醫療價格卻提上去了，并且提了很多，醫院既“以醫補醫”又“以藥補醫”，顯然會進一步加重患者的負擔，人們更加看不起病。

實際上，“以藥補醫”也好，“以醫補醫”也罷，其實質都是要求醫院自己賺錢維持自身運轉，只是賺錢的渠道、方式不同而已，但不管渠道、方式怎樣變，醫院賺錢的對象肯定是廣大患者，即兩種方式都是“患者買醫”。

總之，醫療改革的大方向，應該是抑制公立醫院的逐利沖動，讓其回歸公益屬性，以此切實減輕患者負擔。要達此目的，除了加大政府供方投入，其他途徑難有大作為。醫療是公益性服務之一，享受基本醫療服務是公民的正當權利，因此，醫院運營成本的主要部分（70%以上）不應由患者承擔。革除“以藥補醫”也好，轉軌“以醫補醫”也罷，還有賴于政府切實負起公益性責任，加大政府醫療投入和補償，實行“政府補醫”，改革支付方式，用預付制取代后付制，切實轉變醫師的趨利動機，患者的疾病經濟負擔才有望減輕，藥價虛高現象才能消失。

現實的公立醫院，趨利動機仍然十分強大，公益性仍然黯淡無光。建議大家去濟寧醫學院附屬醫院看看現在的武廣華是如何走當年哈醫大李廣華之路，他們通過臨床路徑計算單純性疾病的成本，然后按此確定病種付費或預付費用額度。這是走出醫療藥價虛高定價怪圈的康莊大道。

來源：醫藥經濟報 作者：杜樂勛

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