綜合探析“醫藥分開”模式的利與弊

醫療體制改革已進行了3年，基本醫療保險制度、基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務、公立醫院改革試點等近期目標已經初步完成。隨著改革的進一步深入發展，“醫藥分開”將是今年醫療體制改革的一項重要任務，也是公立醫院體制改革的一項主要內容。筆者現將目前一些試點醫院進行的“醫藥分開”工作情況進行梳理分析，總結探索符合當地實際情況的有益模式，以供參考和借鑒。

模式比較：

改革支付方式

一些公立醫院積極開展了醫療保險按醫院臨床路徑管理的30個、70個、100個不同病種實施按病種付費的支付方式改革。通過這一探索，改變了醫院過去按項目付費的方式，將醫院原來靠多檢查、多化驗、多用藥來增加收費水平的模式，轉變為現在千方百計降低醫療成本的方式，使醫院和醫生主動消除不合理用藥和過度使用貴重藥和“大處方”的行為。

實踐證明，實施按病種付費，是進行“醫藥分開”和解決群眾“看病貴”，遏制醫藥費過快上漲的重要而有效的措施，但其基礎性工作十分龐大和復雜，需要投入大量的人力、物力和財力。按照統一標準開展一次付費方式改革的基礎性工作調查分析，最好以市為單位進行，只有這樣才能為支付方式改革奠定基礎，為按病種付費創造條件。

收支兩條線管理

收支兩條線管理就是公立醫院將藥品進銷差價全額上繳“財政專戶”，年終衛生行政部門根據考核結果，以“藥事服務補貼”名義，通過“以獎代補”的形式返回醫院。

收支兩條線管理是將藥品的進銷差價與醫院和醫生的利益分開，切實扭轉醫院的趨利行為，醫護人員的收入分配不再以經濟指標為導向，不再與經濟指標掛鉤，藥品進銷差價還是作為對醫院的補償，以維護公立醫院的正常運行。

隨著藥品價格改革，新醫療財務會計制度的貫徹執行，藥品差價對醫院的補償將會逐步下降，如何建立和完善科學合理的價格調整機制和財政補償機制，使醫院保持健康良好可持續發展，是一個值得研究的新課題。

醫院藥房“獨立門戶”

把醫院藥房獨立出來，就是在一個地方成立一個醫療機構藥品管理中心（一些地方稱為藥品配送中心或物流配送中心）。藥品管理中心為衛生行政部門領導下的全額撥款事業單位，公立醫院的藥劑人員全部劃轉至藥品管理中心統一管理，各醫院的藥房統一改名為藥品調配中心。

藥品管理中心在對醫院的藥品實行政府集中招標采購的基礎上，推行現代物流配送，醫院的藥品調配中心主要負責醫院科室用藥需要，以降低藥品流通成本，切斷供應商與醫院、醫生之間的經濟利益關系，遏制醫藥購銷中的不正之風，緩解“看病貴”難題。

此項做法由于涉及面廣、牽扯人多、投資較大、人事關系變化，且各方利益關系調整劇烈，加之其他方面的種種原因，推進難度很大，進展非常緩慢。

藥品零差率銷售

藥品零差率銷售，就是對醫院所有藥品按中標價不加成進行零差率銷售，取消藥品加成對公立醫院由此減少的部分合理收入，通過醫保基金支付、政府補貼和提高部分醫療技術服務價格、增設藥事服務費以及政府兜底等途徑予以統一補償。

由于各地經濟社會發展狀況等限制，取消藥品加成政策目前運行還存在一定困難，單純依靠政府補貼補助較難實現，且不能達到治本的效果。因此，建議國家應在減少藥品出廠到醫院用戶終端過程中的價格控制、降低流通費用、壓縮藥品利潤空間上下功夫，按照藥品實際的價格和價值，合理確定藥品價格，大幅降低藥價。在此基礎上，通過增加政府補助標準以提高醫保籌資標準、提高政策性住院費用醫保報銷比例的途徑，真正實現老百姓少花錢、治好病。否則，大量的政府補助沒有補給老百姓，也沒有補給醫院，而是補給了藥品運營商，而且助長了醫療商業賄賂之風。

醫院藥房實行托管

醫院通過招標的形式，將醫院藥房托管給那些實力強、信譽好、品種全、配送及時的醫藥商業公司。中標的商業公司負責按照招標品種和招標價格實行藥房藥庫管理，醫院按照招標價順加15%的價格為患者提供藥品。商業公司還要負責保證醫院藥劑科全體人員的工資及福利待遇。

通過藥房托管，可以實現“四贏”，一是醫院既得利益得到了保障；二是藥品品種齊全，滿足臨床用藥，減少了成本支出，藥品價格下降，患者得到實惠；三是托管公司業務量增加，公司得利；四是藥房托管后切斷了與多家藥商的來往，有效遏制了醫藥購銷過程中的不正之風。實踐證明，藥房托管是“醫藥分開”的一個積極探索，也確實產生了一定的積極成效，對深化醫療體制改革毋庸置疑是積極有效的，至少它開辟了“醫藥分開”的一個門類，值得肯定。

今后在選擇托管公司時，必須注意其是否具備以下條件：具備齊全的藥品品種，包括中藥、西藥、器械等各大類藥品，特別是對精神麻醉藥品、急救藥品、稀缺藥品要有較強的貨源組織能力；具備精細化的管理服務水平；具備迅捷的物流配送體系；具備相當的資金實力；具有充分讓利于患者的能力；具備充分的抗風險能力。

幾點建議:

改革現行藥品購銷政策建議以市為單位組建平臺進行藥品招標，由政府對全市公立醫院的藥品進行統一招標。改革目前由全省統一招標形成的區域廣、經濟發展不平衡、用藥習慣不同、執行政策不一致、中標品種出現問題處理慢的種種弊端。

改革醫保費用支付辦法建議市級醫保經辦機構為保障“醫藥分開”工作的進行，根據醫療機構實際情況，加大醫保支付額度。改醫保費用后付為先付，按上年同期醫保費用水平每月預付醫院90%的資金，醫院要做到按合同規定及時向企業承付藥款，從而保證醫院所需藥品及時供應。

推進藥品購銷領域的整體改革針對目前的突出問題，從生產、供應、使用等各個環節入手，統籌推進各項改革措施，從根源上解決藥品虛高定價問題，切實降低群眾不合理用藥負擔。對常用藥品可探索實行定點生產制度。

改革價格和支付制度結合臨床路徑管理，推廣單病種付費的支付模式，推進醫院成本核算，改變醫院績效考核模式，促使醫院及醫務人員的經濟利益關注點從藥品、檢查、檢驗轉向提高醫療技術和服務水平上來，實現就醫費用的結構性調整。

完善政府投入補償制度建立財政分級補償機制，明確各級財政投入補償比例及責任，確保對“醫藥分開”后醫院的損失給予必要彌補。要把各級政府對公立醫院補償機制的落實情況作為對當地政府進行目標考核的重要指標，為公立醫院改革取得成效提供有力保障。

下猛藥糾正醫療賄賂藥品是一種特殊商品，患者必須在醫生的指導下使用，這就決定了醫患雙方的信息不對稱。醫院只要允許藥品出現，以“開方費”促銷藥品的方式就不會消失。醫生開方提成問題由來已久，是一個久治不愈的“牛皮癬”，單靠“醫藥分開”來治理是不現實的，需要各方配合，綜合治理，方能奏效。醫生的道德水準是最后一道防線。一個科學、合理的程序和機制固然重要，但醫生作為醫療過程中最為核心和能動的要素，他的良知則永遠是最重要的。從這個角度看，要想令“醫藥分開”達到根絕醫療賄賂的目標，任重而道遠。

來源：醫藥經濟報 作者：韓希成

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