規避單病種付費 醫療損害糾紛惡果累累

單病種付費作為醫保支付機制改革的重要內容之一，其推行的目的除了緩解醫保的支付壓力，還試圖通過規范診療行為，重建醫療機構及醫生的激勵機制，最大限度地實現醫療服務的公平、經濟和高效。然而，種種規避單病種付費的醫療行為，不僅增加了醫保負擔，其造成的損害后果還加劇了醫療損害糾紛，惡化了緊張的醫患關系，應引起監管部門的高度重視。

隨著醫療保險全民覆蓋的基本實現，醫療保險對醫療機構的付費機制的改革成為新醫改能否穩步推進并最終成功的關鍵。其主要內容為：改革傳統的按項目付費機制，實行世界各國比較流行的門診按人頭付費、住院按病種付費的支付方式，其中，按病種付費又可分為按單病種付費和按疾病診斷相關組付費（DRGs）。

單病種付費實行的范圍

北京市醫療保險事務管理中心在文件中闡述：單病種付費是醫療保險費用支付方式之一，與現行按項目支付醫療費用的結算方式不同，采取按規定病種費用支付額后付制的結算方式，不按實際發生醫療費用支付。病種費用支付額分為醫療保險基金支付額、參保人員自付額兩部分。參保人員在出院時只按規定的自付額交納，不列入病種費用支付額的醫療服務費用由參保人員自付；應由醫療保險基金支付的，定點醫院機構記帳后向醫療保險經辦機構申報結算。無論實際費用高于或低于規定支付額，均按規定的支付額支付。

目前，已經開展單病種付費的省市有：北京、江蘇、廣東、福建、河南、甘肅、大連、沈陽、淄博、合肥、包頭、南寧、長沙等。其中，北京地區已經實行了7年，涉及的單病種范圍有：闌尾炎、白內障、青光眼、腹股溝疝、股疝、子宮平滑肌瘤、卵巢良性腫瘤、膽囊結石、拇外翻、股骨頸骨折等10余種。

以闌尾炎為例，《北京市基本醫療保險急性闌尾炎手術治療單病種付費管理辦法》規定，參保人員因患急性闌尾炎在定點醫療機構住院實施闌尾切除術治療的，病種費用支付額為：三級定點醫療機構3100元，其中醫療保險基金支付2263元，參保人員自付837元；二級定點醫療機構2500元，其中醫療保險基金支付1900元，參保人員自付600元。急性闌尾炎病種費用支付額包含參保人員一次住院的床位費、護理費、住院診療費、檢查治療費、手術費、藥品費、一次性醫用耗材費及臨床病理費、檢驗費等全部醫療費用，其中藥品費包含參保人員在住院期間發生的與急性闌尾炎無關的臨時醫囑用藥。

以上規定可解釋為，當三級醫院接診患急性闌尾炎的參保人員，實施闌尾切除手術時，不管實際的醫療支出是多少，醫院都只能收取參保人員837元，再到社保機構申報結算2263元，總的收入為3100元。如果實際的醫療支出低于3100元，差額就是醫院的盈余，如果高于3100元，虧損要由醫院自行承擔。除非符合例外情況，才可以不適用單病種付費，例如：1參保人員因病情需要，轉至其他定點醫療機構住院進行闌尾切除術治療的；2參保人員在患急性闌尾炎的同時，伴有國家法定的傳染性疾病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺氣腫、內分泌疾病、腎透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術后；3闌尾切除術后出現嚴重并發癥的……

常見的規避手段

單病種付費作為醫保支付機制改革的重要內容之一，其推行的目的除了緩解以藥補醫和過度醫療所帶給醫保的支付壓力，還試圖通過規范診療行為，重建醫療機構及醫生的激勵機制，最大限度地實現醫療服務的公平、經濟和高效。

然而，在當下醫院靠賣藥加成賺錢和醫生靠開處方提成賺錢的行為模式下，醫療機構和醫生為了避免執行單病種付費給自己帶來的經濟損失，往往利用自身專業技術優勢，借助醫學診療的經驗性和綜合性，通過一系列正式或非正式的醫療行為，傾向性誘導患者意志，實現最終不執行單病種付費而按實際醫療項目結算的目的。

規避單病種付費的常見手段有：調整診斷名稱、積極誘導患者拒絕手術、以各種理由保守治療、消極診治放任并發癥發生、以無床為由拒絕收治、虛擬病情轉診、聯絡患者合謀擴大合并癥等。

例如，《北京市基本醫療保險甲狀腺腫手術治療單病種付費管理辦法》規定，參保人員因患甲狀腺腫在定點醫療機構住院實施手術治療的，病種費用支付額為：三級定點醫療機構4791元，其中醫療保險基金支付3497元，參保人員自付1294元；二級（含以下）定點醫療機構4408元，其中醫療保險基金支付3350元，參保人員自付1058元。辦法同時規定“胸骨后甲狀腺腫不列入單病種管理范圍”。于是，參保人員的診斷被悄悄地修改為“胸骨后甲狀腺腫”，這樣就可以名正言順地不執行單病種付費了。

倘若僅僅通過調整診斷名稱就能規避單病種付費，那么，除了增加醫保負擔外，并不傷害患者利益，倒也算是妙招。只是，多數時候，規避的過程沒有這么簡單。

引發醫療損害糾紛

某參保的青年婦女患急性闌尾炎，癥狀典型，需要住院手術治療。然而，當病房的醫生面對3100元包干醫療費的手術治療方案和常規10，000元的抗菌藥輸液的保守治療方案時，不覺遲疑了，的確，利益差額的巨大誘惑很難不成為一個考量因素，能不能不做這個手術？是不是確診還有哪里不太充分？于是乎，誘導患者拒絕手術、嘗試保守治療控制感染擴散、借口CT報告不十分支持診斷、尋求婦產科不排除盆腔炎的會診、住院費花得差不多時勸導患者要求出院等種種違反診療規范的醫療行為，就在利益誘惑的驅動下，披著職務掩護的安全外衣，由早已市場化的醫生們帶著些許僥幸和不安付諸實施了。

這是一件發生在北京的真實案例，雖然最終醫生們成功實現了不按單病種付費（患者在勸說下自行要求出院并以9980元高額住院費順利結算），但是，出乎精明醫生們預料的是，該患者出院后隨即就診其他醫院，接診醫院以闌尾周圍膿腫病情危重緊急收入院，夜班開腹手術引流膿腔，發現闌尾早已穿孔，腹腔盆腔膿液達數百毫升，患者險些發生感染性休克乃至死亡，半年后進行二次手術才得以切除闌尾。患者最終以自己經歷兩次手術，誤工時間將近100天，醫療費損失數萬元，并遺留輸卵管膿腫致終生不孕的損害后果，將成功規避付費方式并致使自己蒙難的醫院告上了法庭。

2010年7月實施的《侵權責任法》第五十四條規定：“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”可見，如果醫療機構醫務人員為規避單病種付費而違反診療規范，實施錯誤的治療方案，造成患者損害的，應依法承擔醫療侵權法律責任。

建議完善配套措施

醫療衛生體制改革作為一項艱巨復雜的系統工程，縱然制度建設比道德宣傳更可靠，但是，世界上從來沒有盡善盡美或一勞永逸的制度安排，任何改革措施都意味著利益的重新分配，醫保付費機制改革也不例外。

醫保付費機制改革的總方針雖然已經確定，但具體實行仍需要一系列的配套措施，類似單病種付費這樣的制度本身雖然很好，但不適宜長期孤立地實行，因為，只要臨床路徑管理模式沒有全面實施，按病種付費沒有廣泛開展，醫療行為的審查和約束機制沒有建立，利益驅動性的規避付費的醫療行為就不會停止，其所導致的醫療損害糾紛也將繼續上演并層出不窮，這不僅損害人民群眾的生命健康利益，惡化原本緊張的醫患關系，還將消耗我國寶貴的司法資源，值得監管部門高度關注。

來源：醫藥經濟報 作者：姚嵐

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