支付改革正為國內制藥行業下游疏浚

醫保支付方式改革正被看作是推進公立醫院改革和解決“以藥補醫”的重要舉措，從而成為新醫改第二階段的工作重心。

根據有關方面透露的信息，目前發改委、衛生部、人保部等醫改相關部委已經達成共識，將以醫保支付方式改革作為擊破點，著力圍繞公立醫院改革和解決“以藥補醫”的工作中心，完善和健全相關配套制度，作為新醫改下一階段的主要工作內容。

作為群眾醫療保障的支出主體，醫保基金的使用成為公立醫院改革等新醫改攻堅難題的聚焦點。國家希望通過醫保支付方式改革的突破，顛覆當前公立醫院的獲利模式，實現新醫改的目標。

需要注意的是，在醫保支付方式改革的大方向下，配套政策的建設完善，同樣關系到改革的具體成效，當前大范圍的試點中，更多的研究和探索值得借鑒。

解決三大難題

從新醫改進程推進的角度來看，醫保支付方式改革的重要性被國家提升到關系整個醫改推進成效的高度上，主要是要解決3個問題。

一是不合理上漲醫療費用控制。當前的按項目付費下，醫保機構更多的是作為財務出納，缺乏對醫保資金使用方式和效率的管理，并沒有發揮其核算、監管的作用。國家希望改變目前僅僅通過醫保目錄以及收費項目來約束醫院診療行為的局面，根本性地顛覆醫院和醫生的利益出發點。

二是解決“以藥補醫”。當前公立醫院改革等環節推進難度非常大的重要因素是“以藥補醫”體制沒有得到改變。醫保支付方式改變后，醫院盈利模式也將隨之發生變化，按項目收費下大處方、亂檢查和過度醫療等行為的動力被滅殺，醫院需要結余更多醫保資金來提高盈利能力，而不是通過處方更多更貴的藥品。

三是提高醫保基金的使用效率。過去醫保基金的使用很尷尬：一方面，國家在大力加大財政投入，以提高群眾的醫療保障水平；另一方面，醫保基金每年有數十億元的結余，但如北京、上海等地方卻面臨醫保資金不足。

經過三年多政府財政的持續大力投入，2011年醫保總籌資金額26％的同比增長，已經是近年來最高的增長水平，醫保參保人群覆蓋面已經超過95%。未來醫保基金的收入增長更多地將來源于個人繳費的提升，總體基金增長速度將放緩。在群眾保障水平不斷提高的需求下，總額有限的醫保基金的使用效率必須提高。那么，通過支付方式的改革來提高公立醫院診療的合理水平將成為必然。

這三大問題實際上都涉及“錢”。醫保資金作為醫療保障的主要支付來源，正是這三大醫改難題的交匯點和源頭，以醫保支付方式改革作為切入點的思路也受到業內的好評。

切入點達共識

目前，從各部門官員近期的講話中可以看出，醫保支付方式改革作為新醫改第二階段的重點工作，已經在發改委、衛生部、人保部、財政部等醫改相關部委之間形成共識。

近半年期間，衛生部相關官員多次強調了醫保支付方式改革的重要性，并下發了有關文件。尤其是日前召開的2012年全國衛生工作會議，衛生部部長陳竺首次對醫保支付方式改革提出了具體的時間表，同時明確了用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等預付方式取代按項目的后付方式；把臨床路徑與支付制度改革結合，支付制度改革與取消以藥補醫相輔相成。

人保部在2011年間也連續發布了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》等文件，要求醫保探索總額預付、門診統籌按人頭付費、住院及門診大病按病種付費相結合的付費制度；還確定將北京、天津、東莞等40個城市作為首批醫保付費改革重點城市。

這意味著過去單兵作戰的衛生部得到了強有力的支援，醫保部門、患者、醫院三方的利益達成共識，對未來降低基金管理風險，提高醫院的積極性，并最大限度地為參保人員提供優質的服務打下基礎。

以醫保支付方式改革為切入點，“以點帶面”全面推進新醫改進入深水區，意味著以醫保資金控制作為核心，重點解決公立醫院改革、以藥補醫和提高醫保資金使用效率的第二階段改革方向的確定。

改革的系統性

目前來看，醫保支付方式改革的方向得到業界的普遍好評，并且被認為是能為公立醫院改革、解決“以藥補醫”等改革推進難點提供有效解決方式的政策之一。

支付方式改革的核心從過去簡單的行政管束和政府定價的方式，轉變為建立醫保部門和醫療機構的談判協商機制，利用總額控制讓醫院自我控制成本與效率，在賦予醫生處方自主權的同時，調動起醫務人員的自我調節約束性和自我積極性，由此形成合理的醫療方案，優化診療效果和醫保資金使用效率。

就目前政策的試點實施，業內專家很關心的一個話題是改革后醫生的勞務價值能否得到體現。

醫保支付方式改革得以收效的大前提是醫院和醫生的診療行為發生顛覆性改變。但是現實情況下，尤其是試點到全面推廣的過渡期間，需要考慮：醫保總控費用能否保障醫院的正常運行和醫生的正常利益需求？如果這一點無法得到有效解決，醫保支付方式改革的成效很可能就要大打折扣。

比如，1995年至今陸續試點總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等預付方式取代按項目的后付方式的鎮江模式，其支付模式不斷調整和改變，卻從來未能改變醫療機構醫療服務價格的不斷提高。

鎮江政府試圖通過購買服務，激勵和約束醫療服務的供方，讓其主動提高服務質量、降低服務費用，做到醫方、患方和社會的三方共贏。

在新醫改之初，國家多份文件也提到了要提高醫療服務價格，但受制于原本醫療服務的低價格基數以及提高幅度限制，醫療服務價格水平較低的現狀沒有得到太大的改善。

從醫保支付方式改革的可操作性來考慮，有專家認為，適當提高醫療服務費，平衡藥品與醫療服務的價值，只是醫保在內部核算方面的結構調整，就不會牽涉外部的利益博弈，這樣的改革是具有可操作性的。

對此，衛生行政及有關部門也有著非常清晰的認識。陳竺在衛生經濟工作會議上已經明確表態，新一輪改革將合理調整技術勞務價格，把嚴重扭曲的護理、手術、診療費用進行適度提升。

分析人士指出，醫保付費方式改革是一個關系到人事制度、分配制度和醫療服務價格形成機制改革的綜合改革。在正確的改革大方向上，更好的成效則仍需各個細分環節的配套和支持。

來源：醫藥經濟報 作者：楊俊堅

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