醫療支付方式改革在博弈中摘掉毒瘤

“按項目付費”是毒瘤

2015年廢除“以藥補醫”，是醫改的階段性目標之一；而在2012年全國衛生工作會議上，衛生部部長陳竺首次提出了具體的時間表：“2012年300個試點縣先行推開，2013年縣級醫院普遍推行，2015年公立醫院全面推開。”同時明確了改革的路徑：“用總額預付、按病種、按服務單元、按人頭等預付方式取代按項目的后付方式。把臨床路徑與支付制度改革結合，支付制度改革與取消‘以藥補醫’相輔相成。”

陳竺指出，“按項目付費”的醫保支付方式與運行多年的“以藥補醫”機制，是當前中國衛生系統這棵樹上的兩個毒瘤，要重點改革醫保的支付制度。我國現行的醫療付費方式是按項目付費，醫院為了創收會不斷增加檢查、手術等醫療項目，導致費用上漲。衛生部已和國家發改委制訂了104個單病種的醫保支付標準，要求各地結合實際，先在縣級公立醫院中推廣，今后逐步向大醫院鋪開。

最近，中國人力資源和社會保障部也強調大力推行各種醫療支付方式的改革，以控制醫療費用的過度增長。

相對縮小“補供方”擴大“補需方”

醫療支付方式改革的前提，是從“補供方”為主導的籌資方式改為以“補需方”為主導的籌資方式。

改革后的醫療籌資方式要以第三方支付（醫療保險）為主導。改革前的籌資方式，是將醫療資金直接投入給醫療供給方（醫療機構），從而無需經過第三方渠道，因此便不存在所謂的支付方式改革。將醫療資金直接投入醫療機構，只能通過政府預算的補償機制，這種醫療籌資方式簡稱為“補供方”；而政府采取多種籌資形式和渠道把資金投入醫療保險，學界稱其為第三方支付的籌資方式，簡稱為“補需方”。

從我國新醫改方案起草開始，就一直存在著“補供方”與“補需方”兩種觀點的爭論。從最后通過的新醫改方案以及3年的醫改實踐來看，“補需方”占了主導地位。各級政府大力推進建立全民覆蓋的社會醫療保險體制，在很短的幾年內，城鄉基本實現了醫療保險的全覆蓋，盡管其保障水平還有待提高。

相對縮小“補供方”并非完全否定“補供方”。因為公立醫院要承擔大量的公共衛生任務，承擔政府委托的公益性任務，醫院以醫療為主同時也要擴大預防。改變醫院趨利動機的方向、實行基本藥物零差率、調整醫院績效評價體系，都需要加大政府對醫院的供方投入。改變政府對醫院供方投入的運行機制，按照財政體制改革的要求對政府供方投入實行財政統一核算，使醫院實行陽光理財，這是從今年開始普遍實行的醫院財務會計制度改革的目標。

同時，基層社區衛生服務系統雖然有醫療功能，但是它不是醫院，要強化其公共衛生、健康教育、婦幼保健、健康促進及治未病功能，發揮全科醫學和醫療服務守門人作用，這是英國和加拿大等需方投入占絕對優勢的國家供方投入的基本形式。而且，全科醫師還是政府需方投入的執行者和監管者。通過政府集中統一的財務管理基層醫療機構，切斷收支間的聯系，可以消除醫療機構的創收動機，是解決過度醫療、緩解“看病難、看病貴”、減輕病人疾病負擔的重要途徑。因此，盡管推廣“補需方”籌資模式是醫療支付方式改革的必要前提，但它和相對加大供方投入并不矛盾。

借鑒上海路徑

上海醫保支付制度改革的實踐路徑，具有很強的啟發借鑒意義。該模式有3個突出特點：一是堅持三醫配套聯動，讓醫療機構自主協商確定醫院醫保預算指標的分配，提高預算分配的公平性，讓定點醫院自主控制費用，這正是其先進性和科學性的集中表現，是建立風險分擔機制最有效的辦法；二是堅持在試點的基礎上穩步漸進式完善和深化；三是探索、完善醫保支付方式改革的3項措施。

其中，上海醫保支付方式改革的3項措施包括：

（一）擴大醫保總額預付試點，加強醫保監督管理機制

據了解，上海在進一步擴大醫保預付試點范圍的同時，醫保、衛生等有關部門要明確設定不同級別醫院的診療范圍、轉診指征，充分利用診療常規、臨床路徑、門診重復就診率以及住院指征等指標，便于監督部門進行有效監管；同時，充分依托電話、信件等投訴方式，加強輿論監督和宣傳，以期在完善醫保預付試點的基礎上，達到溫家寶總理所說的“讓老百姓得到實惠，讓醫務人員得到鼓舞，讓監管人員易于掌握”的目的。

（二）積極配合區域醫療聯合體試點，創新醫保支付模式

區域性醫療聯合體是上海貫徹國家醫改方案、深化公立醫院改革的關鍵舉措。2011年上海開展盧灣-瑞金醫療聯合體試點工作，同時利用聯合體試點探索試行醫保總額預付，建立結余留用、超支分擔的激勵約束機制，促使聯合體內部以檢查互認、資源整合等方式達到醫療費用使用效率最大化，緩解“看病難、看病貴”的社會矛盾。目前的區域醫療聯合體試行自愿簽約原則，隨著聯合體的發展成熟、相關配套措施和政策的完善，醫保支付方式將從聯合體醫保預付逐步過渡到簽約人群的定點管理，根據定點參保人數確定科學的人頭定額醫保支付標準，在保證參保人員得到合理的基本醫療服務的前提下，進一步控制醫療費用的不合理增長。

（三）推進基于臨床路徑的按病種付費試點

按照國家“選擇臨床路徑明確的疾病開展按病種付費試點工作”的要求，結合2011年國家發改委、衛生部下發的按病種收費推薦目錄，上海考慮以實施臨床路徑管理為切入點，在明確工作模式和流程的基礎上，平穩實現并軌調整。

鼓勵醫保登場亮相

此次新醫改中，醫保體系建設被公認為進展較為順利的一項。在數千億元的投入之后，基本醫療保障的覆蓋率已達到95%左右。雖然保障水平仍不算高，但醫保已成為一支不可忽視的買方力量。最初，醫保主要通過制訂藥品目錄和按項目收費的方式，來分別控制藥品和醫療費用，但其弊端顯而易見。醫院通過開自費藥品和大檢查，就能夠輕而易舉地規避醫保的控制。

值得注意的是,從2012年起上海將由醫保局接替衛生局實行藥品招標。據透露，在有關專家為國務院醫改辦完成的藥品招標改革課題中，招標主體的改革設想與上海的做法一致。這充分表明，醫保將不僅在后臺埋單,而要更多地前臺登場、更主動地參與費用控制。

關注醫保與醫院博弈

衛生部在2011年12月召開的例行發布會上,再提費用控制問題,稱之為此輪公立醫院改革的一項重要任務。其實人保部在早些時候就頒布了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》,希望推動醫保付費機制的改革,有效控制醫療費用的過度增長，但總額預付制、按病種付費等新支付方式的推廣進展不快。

總額預付鎖定了醫保支付的上限，有效控制了醫保的風險；而以臨床路徑為依據的按病種付費能夠促進診療行為的規范化、合理化，人保部的探索方向似乎是兩者結合的支付模式。

但在實踐中，醫保和公立大醫院之間還存在諸多博弈。總體而言,大醫院掌握了相當的主動權,在總額預付制度下，醫院強行超支或者推諉病人的情況均有發生。全國醫保改革試點、江蘇省鎮江市醫保局的人士就曾指出，“大醫院相當強勢，在付費方式改革的同時還應加強監管”。

大醫院的相對強勢也影響到按病種付費方式的探索。鎮江試行按病種付費已近10年，目前已擴展到93個病種，基本能夠覆蓋醫院的日常業務。但是據了解，在執行過程中，部分大醫院往往無視醫保局的限價,要求一律按其費用最高的病例給予結算，這樣一來，就抵消了一部分控制費用的成果。據悉，上海已有患者與區級醫聯體簽約,包括三甲醫院在內的市級醫聯體試點也已經啟動,上海醫保支付方式改革的效果值得密切關注。

來源：醫藥經濟報 作者：杜樂勛

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