新醫改：“三保合一”不可操之過急

一旦三種保險的基金流入一個資金池，就會出現保障水平高的人群對保障水平低的人群進行變相補貼。從這一角度看，確實不符合保險的本質，也沒有保障參保人的利益。

醫改搞了好長時間，很多方面都發生了令人意想不到的“不虞效應”。唯有醫保的改革相對平穩，無論是支付機制改革還是發放醫保卡，都進展順利。因此，在很多地方看來，醫改還是應該在短期內再有一些大的舉措。對于中國的醫保制度來說，最大也最為必要的改革就是實現“三保合一”。

所謂“三保合一”，是指將覆蓋我國城鄉人口的三種基本醫療保險制度整合為一種制度，通過實現新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險的統一繳費，統一保障來實現醫療服務的均等化以及全民醫保。

從世界各國的醫改經驗看，實現統一運作的全民醫保正是降低風險、保障服務的重要手段。此外，由于三大保險是相對獨立的，當分別面對醫療機構的時候，其談判能力也不夠強，因此，三合一將有助于增強話語權。此外，實現統一的醫療保險機制，也有利于我國醫藥費用的降低。

不過，在當前形勢下，“三保合一”決不能操之過急。因為在我國，不同的醫療保險制度的發展階段和發展水平差距很大，從而容易出現極為夸張的局面。一旦3種保險的基金流入一個資金池，就會出現保障水平高的人群對保障水平低的人群進行變相補貼。從這一角度看，確實不符合保險的本質，也沒有保障參保人的利益。

目前，很多省市都加大力度推進醫療保險的整合，如北京、上海、蘇州、無錫都開始推進“三保合一”或者“兩保合一”，但是從其進展來看，很難彌補不同層次醫保之間的鴻溝，而這樣的直接整合，反而容易帶來負面的效果。

以最早實施“三保合一”的鎮江為例，作為一手托兩家的典型代表，鎮江就遭遇了在保障水平差距還很大的情況下實施整合的惡果，很多自由職業者并不去繳納城鎮職工醫保，反而拿錢在家鄉參加新農合，從而對整個基金帶來了不小的沖擊。目前，鎮江都在計劃改革，雖然很難走回頭路，但也不能再延續“富補貼窮”的老路。

這樣的問題同樣在美國也有出現。在實施全民醫保過程中，很多曾經花費大量金錢去購買昂貴但保障水平很高的商業醫療保險的客戶有了重新選擇的機會，要么繼續自費購買商業醫療保險，要么由供職機構為其購買統一的國家醫保，并獲得現金補償。令人意想不到的是，很多富有的證券從業人員都愿意選擇獲得現金補償，并取得較低的保障。

這一現象本身就符合經濟規律，作為社會一份子，在購買服務時都會考慮性價比，用最少的錢獲得最合理的保障。這也是個人對激勵機制作出的最正常的反應。這也就解釋了為何很多靈活就業人員想辦法在老家參加新農合的原因。

因此，推進醫療服務均等化固然有益社會公平，但是作為社會成員，其參與社會保險時其繳費應與其享受服務必須相對應，這樣才能維持這一醫保體系的健康。

來源：醫藥經濟報 作者：賈巖

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