藥品供應體系改革應注重市場機制

醫療服務價格應市場化

藥品零售壟斷應破除

關于國內藥品市場上廉價藥品短缺的原因，相關部門采取了各打三十大板的做法，把責任平攤到藥品生產企業、經銷企業和醫療機構身上。而事實上，廉價藥品（包括一些基本藥物）備受冷落不是因為藥廠不愿意生產、批發企業不愿意配送，而是因為公立醫療機構不愿意使用。解決這一問題的根本措施是消除醫療、醫藥體制弊端，因此，筆者認為，藥品供應體系改革應注重市場機制。

醫療服務價格應市場化

筆者認為，醫療行業應取消價格管制，實現醫療服務市場定價，以逐步消除“以藥補醫”機制，最終實現“以醫養醫”。

欲根除醫療機構和醫生偏好購銷高價藥、排斥廉價藥物的行為，首當其沖的是要理順醫藥價格體系，把體現醫務人員醫療技術和服務價值的醫療服務價格調整到合理水平，實現醫療服務合理定價，改變“以藥補醫”體制。有人主張通過大力提高財政補償的辦法來解決“以藥補醫”問題，但這條道路是行不通的。首先，如果實施財政全額補償醫療機構的做法，必然導致激勵不足，最終結果是醫生完全缺乏工作積極性，必然導致醫療機構效率低下、醫療服務質量低下且供給嚴重不足。同時還會產生醫療機構預算軟約束問題，最終導致財政不堪重負。其次，如果增加財政補貼但依然實行差額補貼制度，對于財政補償不足部分，醫療機構依然通過賣藥收益彌補，實際上并沒有改變目前弊端重重的醫療體制。只要允許醫療機構通過賣藥賺錢來彌補財政補償之不足，并且依然維持其藥品零售壟斷地位，就不可能改變醫療機構高價賣藥、賣高價藥的局面。第三，如果財政只全額補償部分公立醫療機構，其余醫療機構只能通過醫療服務收費和賣藥利潤維持收支平衡，那么會導致前者缺乏效率，后者依然面臨理順醫療服務與藥品比價關系的問題，自負盈虧的醫療機構依然會存在高價賣藥、賣高價藥的動因。

由上述分析可知，欲解決廉價藥物備受冷落、醫療機構偏好購銷高價藥的問題，首先需要提高醫療服務價格，使其體現醫務人員醫療技術和服務價值，使得醫務人員僅僅通過醫療服務收費就足以獲得與其人力資本及其醫療服務價值相稱的收入，使得醫療機構通過醫療服務收費就能夠實現足額補償。當然，為了防止醫療服務價格高企及醫療機構誘使患者過度消費，盡可能充分的醫療服務市場競爭必不可少。同時，完善的醫療機構及醫生聲譽機制和成熟的第三方付費制度也必不可少。

藥品零售壟斷應破除

對藥品零售環節的壟斷是公立醫療機構能夠高價賣藥、賣高價藥的根本原因。因此，逐步削弱并最終消除公立醫療機構在醫藥零售上的壟斷地位勢在必行。如下改革措施或許有助于此：

首先，實現“管辦分開”。如果依然維持“管辦合一”體制，醫療機構在醫療服務領域和藥品零售環節的壟斷地位就難以破除，醫療、醫藥行業的公平競爭就沒有可能，而消除公立醫院對藥品零售的壟斷也就沒有可能。其次，放開處方藥零售權，允許社會藥店銷售處方藥。現有的絕大部分藥店均應該獲得處方藥銷售權。第三，消除進入管制，鼓勵民營醫院等新興醫療機構的發展，降低全社會對公立醫院的依賴程度，打破公立醫院的壟斷地位。第四，改革公費醫療和醫療保險報銷制度，凡是合法擁有處方藥銷售權的零售藥店和民營醫療機構，均應該被確定為公費醫療和醫保定點機構，同時賦予參保者定點醫療機構的自由選擇權。

顯然，在這樣的體制下，患者就擁有了較充分的自主選擇權利，既可以從醫院也可以從藥店買到處方藥。對于那些享受醫保的患者，不管從哪里買藥都可以報銷，公立醫院怎么可能高價賣藥、賣高價藥？當然，做到上述各點需要一個技術性要求，那就是醫生處方的規范化和社會化，即處方書寫規范，處方信息透明。

筆者認為，加價率管制是導致醫療機構偏好購銷高價藥的重要原因，也正是這一管制措施，導致了藥廠和醫療機構“合謀”抬高藥品批發價，然后以各種折扣、回扣形式向醫療機構返利的藥品批發銷售模式。為了消除這種低效率、高成本的藥品銷售模式，醫療機構藥品進銷差價率管制政策應予以取消。在相關配套改革尚未完成的情況下，如果政府部門認為依然具有維持藥價管制的必要，可以采取設定藥品最高零售價的管制方式。但是，在藥品零售市場走向充分競爭，醫療機構已經沒有藥品零售壟斷地位的條件下，特別是在醫保付費制度已經較為完善的條件下，政府的藥價管制政策，比如處方藥的政府定價完全可以取消，足夠充分的市場競爭完全可以把藥價控制在其供給成本附近。

醫保付費制度亟待改革

“新醫改”成功的關鍵不是如何建立基本藥物制度，而是如何重建醫療機構及醫生的激勵機制，實現醫療機構及醫生和患者利益的“激勵相容”。具體到藥物上，那就是如何建立一種激勵機制使醫療機構及醫生合理用藥。醫生合理用藥了，藥廠和批發企業自然會合理生產藥品、合理配送藥品。

在現行的“以藥養醫”制度下，醫療機構關心的是藥品的盈利水平而不是藥品的性價比。對于質次價高的藥品，也缺乏激勵予以抵制。正因為如此，那些質量低劣、毫無創新的醫藥小企業才能生存。一些醫藥生產和銷售公司才能通過回扣的方式，把質次價高的藥品推銷到醫療機構。為了與之競爭，那些注重創新、注重質量、注重品牌的醫藥生產和銷售公司，也不得不加入到所謂的“商業賄賂”行列之中。現行體制下醫療機構、醫藥工商企業的行為扭曲正是現行醫療體制對醫療機構及醫生的激勵機制扭曲的必然結果。所以，在整個“新醫改”藍圖中，具有承上啟下作用的是如何建立對醫療機構及醫生的合理激勵機制。

醫生和醫療機構利用信息和知識優勢誘使患者過度消費醫療服務的問題，一方面可以通過市場競爭和信譽機制來克服；另一方面可以通過以醫療保險為主體的第三方付費制度來克服。因為醫療保險機構具有足夠的能力，擁有專業團隊和專業技能，可實現和醫療機構之間的信息和知識對稱，從而大大弱化醫療機構“誘導需求”的能力。此外，由于醫療保險把眾多的投保者匯集在一起，從而擁有了足夠的市場力量和醫療機構討價還價，可以在保證醫療質量的前提下降低醫療費用。因此，醫保付費方式的改革至關重要。各國實踐均表明，按服務項目付費制度往往容易誘使醫療機構過度供給醫療服務和藥品，從而易使醫療費用持續上漲。而在門診按人頭付費、住院實行按病種付費的第三方付費制度下，醫療機構會盡可能采取成本較低的診療方案以控制醫療費用，不會誘使患者過度消費醫療服務和藥品，自然也不會偏好使用高價藥品而排斥療效可靠的廉價基本藥物。

當然，在這樣的付費制度下，為了有效制約醫療機構通過降低醫療服務質量來降低成本的做法，醫療機構之間的充分競爭就顯得尤為重要。因為醫療機構之間的競爭賦予了患者足夠的選擇權，那些醫療服務質量差的醫療機構會被患者淘汰。在這樣的競爭約束下，為了生存和發展，醫療機構不敢以降低醫療服務質量來謀取利益。

一旦醫療機構及醫生注重藥品的性價比，藥品生產和流通行業的市場競爭“優勝劣汰”的局面自然就會出現。效率高、質量好、成本低的醫藥工商企業就可以通過市場競爭做大做強，而那些依靠不正當手段生存的企業會被自然淘汰，包括基本藥物在內的絕大多數藥物的價格自然就會下降。

來源：中國醫藥報 作者：朱恒鵬

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