醫改“三保合一”：并軌糾結中推進

從醫改啟動之初，實現“三保合一”就成為能否實現醫療服務均等化的標志。

據了解，目前覆蓋我國城鄉人口的基本醫療保險制度主要由新型農村合作醫療（下稱新農合）、城鎮居民基本醫療（下稱居保）、城鎮職工基本醫療保險（下稱職保）三大體系組成。

當前，醫改工作已經進入攻堅階段，北京、上海、蘇州等多地開始逐步落實“職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療”的并軌運行。

不過，從主管部門角度看，職保和居保由人力資源和社會保障部門管理，經辦機構為醫療保險中心；新農合由衛生部門管理。幾大保障體制的籌資渠道、報銷比例各不相同，在跨區報銷方面也有不同的政策。因此，“三保合一”的推進面臨不小的挑戰。

“三保合一”熱潮涌動

目前，新一輪醫改5項改革重點工作之中，醫保被公認是進展順利的一項。短短幾年之間，基本醫療保障制度從無到有，平地而起，全民醫保初步實現。而作為實現醫療服務均等化的手段之一，推進三大醫保體系并軌運作也是十分重要的工作。

在醫改啟動之前，華東地區的一些富裕省市都已經相繼啟動了“三保合一”改革，如蘇州、無錫、鎮江都在開展這方面的工作。

而隨著醫改的推進，北京、上海等重要城市也開始推進這方面的改革。從1月1日起，北京正式開始推進醫保之間的整合。北京市人力資源和社會保障局副局長宋豐景表示，北京將推進醫療保障體系建設，實現農民工醫保制度與城鎮職工基本醫療保險并軌。

而從2011年7月開始，上海市便已經把農民工醫保（即綜合險）與城鎮職工醫保合并，逐步實現兩者待遇的均等化。

但是，無論是北京還是上海，甚至是進行了10年改革試點的鎮江，都還無法在合并之后實現籌資和保障的均等化。以上海為例，設置了5年過渡期，過渡期內農民工繳費水平逐年增加，至第五年與職保一致；待遇上，過渡期內門診不入社會統籌，不享受門診大病待遇和各類減負，只有住院與職保一致。

盡管并軌實現，但農民和城鎮居民以及職工還是難以享受同等的待遇。相關部門和醫療機構普遍存在一種看法，即三項醫保自成體系，在繳費政策、待遇享受、具體措施、辦事規程等方面均不統一。各自設定自己的醫療機構、藥品目錄和計算機網絡，資源不能共享。制度之間存在身份界限，居保和新農合在財政投入力度、籌資等方面均不相同，所以造成了醫療保障待遇的差異。

鎮江經驗面臨籌資挑戰

作為最先開展“三保合一”改革的地區，被衛生部推崇為改革典型的鎮江市早已實現了居保和新農合的合并，但是運行一段時間之后，這樣的改革也面臨走回頭路的可能。

鎮江市人力資源和社會保障局醫保處處長錢小山在接受媒體采訪時指出：“用三個基本醫療保險覆蓋不同群體是非常科學的，符合當前人群分布的狀況。這三個群體在經濟承受能力、醫療保險基金的繳費能力，包括醫療過程中的消費能力，差距都很明顯。然而，在實際過程中卻發生了偏差。”

以鎮江為例，職保和居保、新農合繳費水平差距懸殊，從個人角度來講相差30倍。不過，這樣明顯不同的醫保待遇與籌資水平差距相匹配。

但新一輪醫改提出提高居保和新農合的保障待遇，增加了政府的投入，從而造成籌資水平遠遠低于待遇水平，進一步并軌運行面臨難以為繼的危險，甚至導致一些靈活就業人員采取離開職保，參加新農合，對職保造成很大的沖擊。

錢小山認為：“政府承擔了過多的責任，這是不公平的。因為財政是公共財政，把有限的財力去補貼一部分人，一個老、一個少，中間（年齡段）的殘疾人，這個是政府應該承擔的。勞動年齡的青壯年由政府補貼，不符合社會公平和效率的原則。”

目前，鎮江正在進行改革，希望把居保的補貼范圍縮小。勞動年齡的青壯年能勞動的不給補貼，只給退休人員提供補貼。

此外，目前“三保合一”在醫院的推動也面臨著技術上的挑戰。醫保定點醫院要配齊職保、居保和新農合所有縣區市的信息系統，至少需要29個接口，而每個系統的軟硬件都價值不菲。大型醫療機構由于各方面條件好，可以配齊所有縣區的系統，但對一些小型的醫療機構來說，要想全部配齊，就有一定的困難。

由于衛生部門與勞動部門各自建立信息系統，形成同一縣區和不同縣區的醫保、新農合信息系統互不兼容。而一家醫院往往是很多縣區醫保和新農合的定點醫院，因此結算窗口必須具備各縣區的醫保和新農合接口。

對于由誰來整合“三保”的管理權還存有爭議。衛生部門希望統一新農合和城鎮醫保，實現“一手托兩家”。不過，昆明、上海等地將新農合交給醫保部門來管理。因此，由于頂層設計的不足，“三保合一”短時間內還難以實現。

來源：醫藥經濟報 作者：賈巖

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