新醫改觀察：醫和藥是什么關系

　　醫和藥是什么關系？有人說是“以藥養醫”關系；有人說“以藥養醫”不對了，應該是“以醫養藥”。不論怎么說，醫和藥是“誰養活誰”的關系。真的是這樣嗎?

　　記得解放初，我參加農村土改，那時有一首歌就叫《誰養活誰》。歌詞說：“地主搭至農民到底啥寧養活至啥寧啊（上海話）？”意思是地主和農民，是誰剝削了誰？地主被農民養著，地主是不勞而獲了。現在說“以藥養醫”，豈不是說醫院剝削了醫藥，醫院是不勞而獲了？這個肯定不是事實。

　　還有一種誰養活誰的關系，就是《婚姻法》保護的家庭關系。老公養活老婆，父母養育子女，子女贍養老人。“以藥養醫”是家庭關系嗎？這個肯定也不是事實。

　　總之，用“誰養活誰”的關系做比喻說明醫院和醫藥的關系不確切，把它寫到政府文件上，想說明醫院靠開大處方多賣藥，解決醫院補償不足問題的這種表達方法是不合適的，處理不當會影響醫藥雙方關系的正確發展。正確的提法應該是：新醫改的目標，是要改變醫院“以藥補醫”局面。展開來說，就是要改變目前醫院靠增加醫藥業務收益彌補醫療業務虧損的局面。

　　醫藥業務收益彌補醫療業務虧損的局面是如何形成的呢？原來，我國發改委物價局的醫療收費價格的制定方法并不統一。醫療收費價格是按照不含人員經費和基本建設投資的成本定價的，而醫藥收費價格是以藥品采購價格為基礎加收15%的加成率定價的。改革開放以后，醫療和醫藥新項目按照新標準成本定價，而醫療和醫藥老項目卻依然按照過去實際執行的收費標準維持不變。醫療項目如掛號費、住院費維持不變，醫藥項目如阿司匹林、甘草合劑等維持不變。于是，醫院為了增加收入，大量進口高新醫療設備如CT、核磁、超聲波等，醫藥公司改頭換面出新藥，部分老藥療效很好價格低廉，部分新藥虛高定價，療效可疑。這種不倫不類的定價原則，無法真實地代表人民利益。

　　除了定價原則外，定價方法也有問題。成本定價，究竟是按照供給成本定價還是按照需求成本定價？如果承擔定價權力的機構是為了替提供服務的醫療機構醫藥機構收費，確定的價格叫做收費價格，他必然要依據供給成本定價；如果承擔定價權力的機構是為了替接受醫療醫藥服務和使用藥品的普通老百姓付費，是為百姓進行醫療醫藥籌資的機構付款埋單，確定的價格叫做付費價格，他必然要依據需求成本定價。眾所周知，現在物價局批準的是收費價格。供給成本定價必然虛高，你用什么數報批，我就按照什么數批。如果以需求成本報批，需求量大的服務、藥品，其單位成本中分攤的不變成本必將隨市場需求的增加而降低，其單位產品勞務的邊際成本定價必然有利于購買方。

　　所以，新醫改應借鑒參考“以政府代表需求方，按照臨床路徑規范醫療醫藥的支付價格”，在此形勢下，醫院和醫藥的關系是榮辱與共的唇齒相依的關系。

　　目前，新醫改政策努力調整醫藥關系，改變“以藥補醫”現狀。比如基本藥物零差率，政府采購和財政集中核算，實行以公益性達標為依據的績效工資評價等，可惜沒有從體制機制上改變定價原則和定價方法，把收費價格制度改造成付費價格制度。

　　什么時候，國務院醫改領導小組能夠下決心參考借鑒英國模式，把醫療定價權轉交給醫療籌資機構醫保局，大力開展臨床路徑的調查研究，開展文獻系統綜述，按照需方成本實行醫藥支付價格？

來源：醫藥經濟報 作者：杜樂勛

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