臨床路徑：醫療過錯鑒定新利器

公立醫院改革重頭戲

臨床路徑醫療質量管理模式是根據某種疾病制定的一種醫護人員同意認可的診療模式，患者由住院一開始到出院都依據此標準模式接受治療，此標準模式詳細地規定了入院指導與評估、診斷性檢查、處置、治療、藥物、會診、營養、患者衛生教育、活動、治療后康復情形以及出院計劃等。

國務院在《關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》中提出，“規范公立醫院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植入（介入）類醫療器械行為”，表明臨床路徑管理工作是公立醫院改革的重要內容之一。衛生部部長陳竺2011年3月19日在《統籌兼顧突出重點全力以赴攻堅克難，加快推進公立醫院改革試點工作》的報告中通報：“到2010年底，制定的臨床路徑累計達到22個專業222個病種，全國有30個省（區、市）共計1383家醫院的8292個臨床科室開展了臨床路徑管理試點，累計治療病例36萬余例。”衛生部副部長馬曉偉亦在全國臨床路徑管理試點工作會議上指出：“臨床路徑管理是兼顧醫療質量管理和效率管理的現代醫療管理重要手段，是持續改進醫療質量、保障醫療安全的有力舉措，有利于促進醫療行為的規范化、程序化。”

對醫護患的有利作用

醫療質量指符合標準及規定、滿足患者需求的程度，是患者對醫療服務的期望與患者實際接受醫療服務的比較結果。臨床路徑作為控制醫療成本及改善醫療質量的重要手段，被許多醫院采用并取得了明顯成效。

雖然實施臨床路徑的初衷是為了適應醫療保險支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發展，其目的逐漸外延，作用不斷擴展，目前已經成為一種有效的醫院質量管理工具和疾病診療及評估標準。從各地對臨床路徑的應用來看，臨床路徑有以下目的：尋找符合成本-效益的最佳治療護理模式；縮短患者住院天數；將診療、護理標準化；可確定病種的標準住院天數和檢查項目；提高服務質量和患者滿意度；通過臨床路徑協調各部門保持一致性、提高效率；降低醫療成本和住院費用。

臨床路徑對于醫療、護理和患者都會產生有利的作用。對于醫務人員來說，由于有了統一的臨床路徑，醫務人員通過有計劃的標準醫療和護理，從而減輕醫生、護士的工作量，并且可以減少出現失誤；可以明確醫生、護士以及相關人員的責任；如果治療或護理偏離標準，不僅易于發現，并且可以及早處理；由于各種處理措施是依據臨床路徑制定的，可以增強醫務人員在醫療、護理過程中的協調性。

對于患者來說，通過了解住院中的治療計劃，可對自己的疾病治療有相應的心理準備，減少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意識，使治療效果更好；可以增加患者同醫務人員的溝通，提高患者對醫生、護士的信任感；由于可以大致預計出院時間，因此患者可以對費用進行預測。

對醫院來說，實行臨床路徑便于醫院對資料進行歸納整理，對于改進診療方法、提高醫療水平都是十分必要的。

權威性更高的“診療規范”

現行的司法實踐中，中華醫學會編著、人民衛生出版社出版的《臨床診療指南》和中華醫學會編著、人民軍醫出版社出版的《臨床技術操作規范》算是比較公認的診療規范。除此以外，筆者認為衛生部頒布的系列《××科專業××病種的臨床路徑》應為權威性更高的一種診療規范，理由如下：

臨床診療指南和技術操作規范是制定臨床路徑的基礎，臨床路徑是執行臨床診療與技術操作規范的具體化、時效化的管理流程，臨床路徑關注的是醫療過程的重點環節，以個體的診療經驗為基礎，抽象出一般性的醫療流程，規范了醫護人員群體在醫院中所采取的主要的、具體的診療措施，并對診療行為進行有效的實施、監測、記錄和審查等醫療管理。

如果說《臨床診療指南》更側重于疾病的診斷標準和治療方案，《臨床技術操作規范》更側重于檢查手術等技術操作的要求，那么，臨床路徑就是為了提高醫療效率、降低醫療成本、減低醫療風險、協調組織活動，而設計的一套集入院指導、健康評估、診斷檢查、處置治療、臨床藥物、科室會診、營養護理、衛生教育、術后康復以及出院計劃為一體的標準化管理流程。因此，對于進入路徑的患者來說，路徑方案就是醫務人員的診療義務，除非出現變異而退出路徑，否則，應視為違反診療常規。

也就是說，在醫療損害責任糾紛訴訟的醫療過錯鑒定中，如果醫療機構的診療行為沒有遵守臨床路徑，可以考慮認定為“醫療過錯”，這個過錯具體情況可以是過度醫療、違背注意義務、違背檢查義務等。另一方面，醫療機構也可以依據其遵守了臨床路徑的要求來證明自己無過錯，以此作為無責任的抗辯是由。這樣的適用結果，其實說明臨床路徑已經成為了司法實踐中的“相關診療規范”，那么，當其與其他形式的診療規范甚至是《臨床診療指南》和《臨床技術操作規范》的規定相沖突時，應如何適用呢？筆者認為，應以衛生部頒布的系列《××科專業××病種的臨床路徑》為準，這不僅因為衛生部是我國醫療機構的主管單位，其下發的規范性文件具有國家強制性的效力，而且，還因為該路徑要求也是各地區各醫療機構內部的臨床路徑制定的基礎和原則。

例如，超過藥品使用說明書的適應癥范圍用藥是否構成醫療過錯？從前沒有明確的規定，也是過錯鑒定中往往需要巧妙回避的問題。2011年3月衛生部頒布的《醫療機構藥事管理規定》解決了這個問題，該規定第十八條規定：“醫療機構應當遵循有關藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物……”透過這條規定，我們看到，在法律性質上，臨床路徑已經和藥物臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等共同成為判斷用藥行為是否存在過錯的廣義的“診療規范”的范疇。因此，臨床路徑當然且應當成為司法實踐中“相關診療規范”的重要組成內容，也必將在醫療過錯的司法鑒定中發揮重要的作用。

來源：醫藥經濟報 作者：姚嵐

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