醫患聯手 讓臨床路徑通向“高速”

世界上有看得見的路，也有看不見的路。“所謂的路，就是為了幫助人們更加安全、有效地實現自己的目的，從一個地方去到另一地方。”浙江省臺州醫院院長陳海嘯認為，臨床路徑實際上就是針對不同病種、不同患者的醫療服務路線圖，是大家都在極力打造的一條醫療高速公路。

“就像候鳥，它看上去似乎是無拘無束地在飛，實際上它們每年從北向南都遵循相對固定的遷徙路線。又比如說飛機，每開辟一條航線，都需要事先投入大量的人力物力，對某個空域的天氣、磁場和地貌做好勘察工作，還要在沿線陸地設立數不盡的觀察站，只有這樣才能保證飛機飛行的安全有效。”利用兩個簡單生動的比喻，陳海嘯指出臨床路徑這條無形通道的實施，也應考慮“怎么走”和“是否好”兩大問題。

縱觀當今，醫院管理架構一般都是自上而下，與患者從門診掛號、候診，到就醫、化驗、拍片等所走的流程并不一致，管理者如不改變思路，日后將很難滿足患者對于醫療服務質量不斷提高的需求。在陳海嘯看來，臨床路徑的誕生，就是為了讓醫院重構出一條以患者為中心的橫向式管理通道，進而帶動醫療服務質量的飛躍式提升。

臺州模式的奧秘

自2004年初步探索算起，7年下來，浙江省臺州醫院已累積了超過4萬例的臨床路徑管理實戰經驗。2010年，該醫院更被衛生部指定為全國首批臨床路徑試點單位，負責承擔全國臨床路徑試點工作的部分調研及培訓任務，“臺州模式”由此被廣泛推開。

到2011年6月為止，臺州醫院已在30個科室開展93條臨床路徑，入徑病例達到23，919例，入徑率和變異率分別為69.57%和23.55%。以腹腔鏡膽囊切除術這種典型外科病種為例，入徑病例在平均住院日、平均待術日、平均每床日住院費用、平均住院費用等經濟指標上均較非入徑病例更低。

陳海嘯指出：“臺州醫院實施臨床路徑多年，總費用的下降幅度并不會很大，但有一點值得注意，就是藥品費用得到了有效控制，這在內科和外科都顯而易見。”為何“臺州模式”能取得如此巨大的成功？這與醫院推進臨床路徑時強調的持續有序和組織協調密不可分。

回顧過去7年，臺州醫院從成立臨床路徑小組到計算機中心組織開發住院流程標準化管理系統，從啟動推廣項目到成立相關組織架構及制定《臨床路徑管理辦法》，從完善管理辦法及管理流程軟件到關注質量點控制，每成功邁出一步，都為后一階段的發展注入新的驅動力。

據陳海嘯介紹，始于去年的質量關鍵點工作現已取得突出成效，院內接近70%的路徑都設立了質量關鍵點。而在此基礎上，臺州醫院今年進一步開展質量關鍵點的變異管理工作，當中重點在抓的抗生素變異管理，其總體變異率目前維持在25%左右。

“這些質量關鍵點能讓我們對住院天數、診斷、治療方案的執行/完成率、抗生素使用、手術率等情況一目了然，臨床路徑也只有進入這么一個階段，才會真正產生效率。”陳海嘯認為，臨床路徑在剛起步階段，是很難看到規模效應的存在，只有當它在一個科室或一個病種上形成規模后，才會迅速體現其效益來。

“我們造高速公路就是希望有大量的車行駛，如果沒有車，或者走的都是些老爺車，那即使把路造起來也沒有多大用處。”為提高醫院員工參與的積極性，臺州醫院每季度都會公布各科室臨床路徑的實施情況，并按實施質量分檔次給予獎勵，但陳海嘯同時強調，獎勵額度的設置須從現有的醫院節余出發，否則這種獎勵只會變成舍本逐末的做法。

此外，醫院網站上還專門設立了一個“臨床路徑管理”版塊，每個醫院職工都可在這個BBS上發表自己對臨床路徑實施的看法。“剛開始時雖然不乏反對和不滿的聲音，但逐步地引導他們進行有益經驗的分享，意見無論好壞都得以反映，最終讓臨床路徑開展起來更易于接受。”陳海嘯表示。

人性化醫療管理

陳海嘯總結經驗時還提到，強大的信息化系統是臺州醫院實施臨床路徑的一大法寶。從2005年自主開發出第一套臨床路徑系統以來，臺州醫院的計算機中心對之不斷完善，如今這套針對臨床路徑管理的信息系統已被推廣至十幾個省的四五十家醫院。

“這套系統最核心的技術就是配置了路徑專家引擎，并比較好地實現了ICD-10的編碼維護，使我們在診療技術上更加精確。”據陳海嘯介紹，該專家引擎其實就是根據病種的變異原因所成立的專家庫，這種“標準化”基本上可實現對臨床路徑的“全程控制”和管理能力。

利用該系統，醫護人員可以很方便地查看不同醫囑的執行、流程變更等情況，還可通過“轉換流程”功能，實現患者轉科及其他合并疾病的診治，進而加強多學科的溝通和交流。另一方面，為防范人為差錯引起的執行缺陷及安全隱患，系統還包含不少自我監控的功能。

“系統會自動生成一些預警信息、變異情況、經濟指標的報表等。”陳海嘯表示，這種自動預警和防呆功能相當于為醫療服務質量加上了雙保險。根據質量管理原則及流程特點，系統在各個流程的關鍵環節進行了大量的預警、防呆設置，如住院日程提示、每日重要工作提醒、關鍵流程步驟提醒、重要診療操作、用藥差錯防呆等。

“沒有一條臨床路徑是不經任何修訂就可以直接適用的，特別在早期階段。而這種修訂必須經過嚴格的程序，如果這個主任說要改一下，那個主任說不用改，信息中心就不知道該怎么辦，現在我們通過添加一個申請、審核、批準的流程，來讓路徑的修訂變得更規范。”從陳海嘯提及的各種例子可以發現，臺州醫院的這一“法寶”并非一成不變，針對新問題采取的系統調整和改進，正讓其變得愈加智能化和人性化。

記者留意到，除面向醫護人員外，臺州醫院還特別開設了一個面向患者的臨床路徑版本。“臨床路徑患者化是我們醫院的另一個特色所在，我們把患者原有的健康宣教手冊進行改編，形成一個適合入徑患者閱讀的管理辦法。”與此相近的做法，還有臺州醫院今年新實施的臨床路徑知情同意書制度。據陳海嘯介紹，以往同一病房相鄰病床的患者往往會為“入不入徑”的問題跟醫生鬧別扭，自從有了臨床路徑知情同意書后，這種猜疑相應減少，增加的是治療上的透明度和規范性。

“我們的臨床路徑系統還和患者回訪管理系統相互關聯，患者的回訪記錄會被自動整合進其病歷信息中。”陳海嘯強調，醫院非常重視通過醫患雙方的配合來提高路徑的完成率和完成質量，而這種轉變恰恰折射出臨床路徑以患者為中心的實施初衷。

來源：醫藥經濟報 作者：黃靜芝

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