“寬進嚴出” 臨床路徑不難走

今年3月底，發改委和衛生部聯合下發的《關于開展按病種收費方式改革試點有關問題的通知》，標志著按病種付費方式改革即將在全國范圍內推開。臨床路徑規范、治療效果明確的104個病種將率先成為付費改革的試點范圍，由此推動臨床路徑管理工作往縱深推進。在付費方式改革的倒逼下，病源數量和成本結構的合理性將筑成醫院競爭的新分水嶺，而臨床路徑管理無疑是提高醫療服務效率、控制不合理費用的最佳手段。

自2009年衛生部啟動臨床路徑管理試點工作以來，各地試點醫院開始結合自身特點，進行了不少積極有益的探索，為廣大后來者積累了豐富的臨床路徑管理和建設經驗。在此，本版特別選取兩個經典案例供廣大醫院管理者參考借鑒。

“在天津市各大綜合醫院當中，我們醫院的平均每床日收費是最低的，平均住院天數也是最短的，也即患者在我院住院期間的平均總費用是最低的。”天津市第三中心醫院院長杜智表示，經過長達4年的探索后，醫院在臨床路徑實施上已摸索出一套較為成熟的機制和管理辦法。

天津市第三中心醫院在2010年9月到2011年10月的1年時間內，同期出院總人數為38，018人，有9458人進入到臨床路徑，入徑率達到24.9%。其中，順利完成的病例有7050例，負性變異病例有1720例，真正退出路徑的病例只有688例，僅占入徑病例總數的7.3%，

杜智在回顧醫院上下與臨床路徑相互磨合的歷程時，常提到“難”這個字眼。“在中國推臨床路徑，被認為是個比較難的事情。”杜智指出，除了中西方在衛生經濟政策的差異外，由于過去受傳統醫學的經驗主義影響較深，國內綜合性醫院在接觸臨床路徑思想后幾乎都會產生明顯的“排異性”，經驗醫學與循證醫學間的文化碰撞一下子就體現出來。

激勵下的轉變

激勵性上浮獎勵“挑戰”醫生大處方行為

一方面，綜合性醫院就醫群體覆蓋的病種多，病情也較為復雜；另一方面，醫生推行臨床路徑時不愿意主動打破原有的診療習慣，普遍認為要重新適應一套新的診療模式過于麻煩，最后導致入徑的病例基本上又出徑了，給臨床路徑的往后推行造成了極大障礙。而杜智的體會是，這些都不是集中開幾次動員大會、喊幾句口號就能有所轉變的。

2007年，天津市第三中心醫院剛剛實施半年的臨床路徑計劃被迫中止，杜智為此不得不考慮從另一個角度著手推進這項工作。“當時由于我們設計的診療模式過于理想，實踐起來難度很大。后來我們研究發現，推行臨床路徑不僅需要明確一套路徑的執行辦法，還需要有醫院信息化建設、合理用藥嚴格管控等其他機制作為基礎。”

他指出，臨床路徑本身涉及方方面面，而縮短住院患者的平均住院天數和保證臨床用藥的合理性尤其重要，做好這兩項工作有助于降低臨床路徑的實施難度。

在規范臨床用藥管理上，天津市第三中心醫院建立了一套激勵性上浮機制，醫生的抵觸情緒得以逐步消除，近3年的藥占比都控制在當年制定的指標值之內。2009~2010年，該院藥占比分別為42.5%和41.4%，2011年該院將藥占比指標定在42%，到目前為止，頭10個月的藥占比維持在40.44%，今年將很有可能繼續鞏固藥占比逐年下降的趨勢。

“假設我把全年的用藥比例指標定為45%，一旦超出這個指標數，其他非醫生系統的所有人員就不能拿到一個10%左右的激勵性上浮獎勵。”杜智舉例說。這種機制介入后，護理部、藥劑科以及醫院其他行政管理部門的人員會更主動地去“挑戰”醫生亂開大處方的行為，由此構成非醫生人員對臨床醫生的有效監督。

運用類似的激勵性上浮獎勵辦法，天津市第三中心醫院在降低平均住院天數方面同樣打開了新局面。2009年年底，新機制試點一個月后該院的平均住院天數就降到了11.9天，次年的平均住院天數是10.7天，今年頭10個月的平均值則降至9.9天。

“嚴出”益善

“入徑容易出徑難”減少變異病例

除了縮短平均住院日和加強合理用藥管控外，優質護理服務、信息系統的支持、診療程序的優化等，也在一定程度上協助臨床路徑的推進和實施。

“這些基礎性工作先行后，再推臨床路徑就容易多了。”據杜智介紹，在涉及18個科室、43個病種的臨床路徑實施過程中，醫院不再另設額外的獎勵機制，而是依靠所謂的“寬進嚴出”原則，從思想上扭轉醫生對實施臨床路徑的既有認識和態度。

在“寬進嚴出”的指導下，醫院建立出了一套“入徑容易出徑難”的機制。醫生想讓患者出徑，需要遵照流程，手工填寫或電腦錄入各種各樣的表格，將出徑理由表述清楚；相反，對不必出組的患者，醫生就無需大費周章地報批，從而確保入組率，達到減少變異和出徑率的目的。

據杜智介紹，遇到臨床路徑變異的情況，經治醫師應填寫變異記錄單，并交二級以上醫師審核，由二者共同分析變異原因并制訂處理措施。同時規定經二級以上醫師審核后，變異病例才能退出原有路徑，執行個體化醫療。此外，科室路徑負責人員還要負責收集已出院患者《臨床路徑變異表》，對科室路徑變異情況進行匯總后交由科室主任審閱，并統一報送醫務科。

這種做法不僅使臨床路徑實施起來更加規范全面，而且有利于院方查找和分析病例出現“負變異”的原因，并據之改進醫院管理質量。

“我們會定期組織專家小組開展討論，看原因究竟是出自患方還是醫方。一般而言，醫保政策過于寬松、自費患者依從性差或者疾病轉歸不良等因素屬于患方的主觀責任，而與醫療技術和醫院系統相關的因素則屬于醫方責任。”杜智認為，分層論證是為了避免把學術性問題再牽扯其中，通過細化各方責任來發現問題，進而有針對性地提高醫療服務品質。

在杜智展示的一份包含1720例變異患者的因素分析圖上，可以清楚地看到醫療技術和醫院系統因素的“負貢獻率”為10%，對此，杜智表示“醫院在協調方面的工作還可以做得更細致”。同時他也指出，臨床路徑的實施最好能以醫院的信息化建設作為一個基礎。“意識到這點后，我們已著手建設電子病歷系統，日后我們醫院將緊隨信息化的步伐，使臨床路徑與信息化全面接軌。”

可見，臨床路徑的有效實施，有利于醫療管理質量的持續改進，最終加速硬件的建設、優化患者診療的流程、加強科室間的密切協作，并為醫院參與國內外多中心的臨床疾病研究做更充分的準備。

“應該說，臨床路徑診療的實施既取決于醫院管理者的態度，也取決于管理者對精細化路程的設定，還有就是醫院的執行力。在提倡高效率、高品質和低經費的醫療服務改革下，臨床路徑提供了多專業協作的工作方式，并保證醫療護理等措施在既定時間內實現，同時達到預期效果。”杜智最后總結說。

來源：醫藥經濟報 作者：黃靜芝

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