為買藥人改革藥品零售終端流通體制

市場機制如果抑制競爭，就沒有良性競爭；沒有競爭，就沒有改善服務效率的內在動力。公立醫院醫藥采購供應模式的變革如果沿著遏止競爭的方向發展，到頭來只能是空中閣、水中月。

藥房外包封閉供應鏈

公立醫院醫藥招投標模式在耗費了大量腦細胞后，藥房托管的嘗試有演變成公權主導下的醫藥流通模式之嫌疑。公立醫院藥品招投標雖然有時候會受權力的干擾，地方保護和行政干預的情況時常存在，但是，由于品種分散和品規多元，競爭機會還是能對降低價格和改善服務有一定的推動作用。如果一方勢力將當地公立醫院藥房托管給某些個別的醫藥商業公司，產品供應將成為一個從廠家到托管企業到藥房封閉的鏈條，其控制權將完全掌握在托管商業公司手中，昔日醫院藥局一手遮天的局面等于轉移到醫藥托管公司，新的壟斷造成成本和效率方面的弊端就有了新的基礎，從處方到訂單，腐敗和權力濫用也有了新的溫床。

醫院藥房的外包就是封閉供應鏈的另一種說法。這樣的案例已經在市場上出現，如某大型連鎖將藥房和某醫院藥房合并。此前，該醫院藥房從6家醫藥商業公司采購產品，如今，只一家連鎖公司在這家醫院賣著所需要的全部商品，另5家醫藥公司便失去了該醫院的全部生意。好在目前醫院將自家藥房托管給商業公司的，多數是因為醫院資金吃緊，不得已采取的措施，還沒有引起落標醫藥商業的激烈反應。如果是合作基礎良好的醫院，因為藥房被托管了，而使各競爭對手失去了機會，估計會有落榜者要找地兒討說法。

就算沒有人去討說法，失去醫院藥品供應資格的企業，將可能在失血中大量消亡，這從理論上可能符合當前改革的目標方向。問題是，一旦這樣的現象出現，則意味著承攬托管業務的醫藥公司營業規模快速膨脹，其壟斷地位將更加優越，上游對廠家供應、下游對醫院用藥的控制能力將快速增強。到時候，對于這樣一個“以追求利潤為中心”的商業機構，是期望道德的力量，使其改善服務、降低成本，還是靠行政干預？道德的力量顯然靠不住，行政干預靠誰去干預？當公共利益和干預執行者沒有直接關系，而另一種利益又對權力的砝碼形成誘惑時，托管企業和干預者不走到一條線上也是很難的。

厘清買方賣方

政府和托管藥房的公司共同負責藥品招投標不是一個好法子。歷史上，某個藥品招投標公司和政府共同負責招投標的嘗試施行了幾年，已經證明存在貓膩兒而放棄了。指望藥房托管公司在采購中實現社會所期望的效果，不是夢想，就是由頭，不管露出來的部分多么鮮艷，下面的注定是腐敗。

機制是一個好東西。如果通過機制創新解決了藥品質量問題、公正問題、成本問題、廉政問題、效率問題等等，肯定是大公德。若僅僅為了機制而機制，或為了改革而改革，表面上是在落實醫療體制改革的奮斗目標，本質上是對市場競爭進行釜底抽薪，憑借權力的優越性，大走壟斷化、集約化之醫藥流通之道路，就有可能在改革探索道路的花叢中，將醫藥流通體制改革引領到計劃經濟的老路，甚者可能走向有壟斷、無計劃、濫用集權的流氓商業之路。

公立醫院藥品采購就是一對買賣關系，賣方多買方說話，買方多則賣方說話，買白菜的道理在這里同樣適用。在這個簡單邏輯之下，醫藥流通體制改革創新也好、藥品供應采購模式的創建也罷，首先要澄清3個概念上的問題：1.公立醫院藥品到底誰是真正的買方？誰是真正的賣方？然后，才可能建立真正的買賣雙方談判的機制。2.改革優先應站在買方的角度思考問題，還是優先站在賣方立場思考問題？然后，才可能真正懂得該削弱買方談判砝碼，還是該削弱賣方談判砝碼？3.要不要買賣雙方裁判機構？裁判機構是否要保持中立性？然后，才清楚政府該在哪個桌子上吃飯？想哪個方面的事？做哪個方面的引導？

讓付款者選擇

醫療體制改革是醫藥流通改革的大目標，醫藥流通體制改革是公立醫療機構藥品采購供應機制的大目標。醫療體制改革總體針對的是解決看病難、看病貴的問題，那么，藥品流通體制改革也應該將行業自身優化機制當作核心目標。也就是說，應該發展良性競爭，而不是否定競爭。藥品的真正買方說到底是消費者，和消費站在一條統一戰線上的是出錢的主兒，是消費者和保險機構，不為買藥的人創造更加有利的談判環境，不站在買藥人的角度上去進行改革機制的立意，就不是真正的改革。不發展公立醫院藥房的競爭機制，不創立買賣雙方的裁判監督機構，而在集約化、現代化方面下功夫，就是本末倒置，不可能發展出醫藥流通行業的良性競爭態勢。

公立醫院說到底是國家的，決策權在政府手里。解放醫院藥房對一家醫院的壟斷資格，允許2~3家醫藥連鎖公司在醫院建設藥房，有平等的供應權，讓付款者去選擇，這叫競爭。現有的公立醫院藥房成立藥房連鎖公司，和其他組織進入的藥房共同競爭，這叫集約化競爭。這些連鎖公司采購誰的產品是他們的權力，這是給供應商和生產企業公平的機會。國家基本藥物走大統一的道路，必須配置，這是公益服務。充分發揮政府的決策權，從最基本的買賣雙方博弈的公平性上下功夫，引領醫藥流通體制改革的模式才有生命力，否則，都是表面文章，是空中樓閣、水中月，沒有生命力。

來源：醫藥經濟報 作者：史萬奎

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