專家對新降價行動不看好 呼吁改革藥品加成方式

十一月九日，發改委發布了藥品出廠價格調查辦法，并指出將在12月1日起，開始對其定價范圍內的藥品開展出廠價調查。此舉一出，諸多制藥行業人士紛紛表示，對發改委未來的動作將保持高度的重視，同時，業界人士也普遍認為，從12月1日開始的這一輪大規模調研，應該是下一輪藥價調整的前奏。

發改委表示，《規則》的正式實施，將進一步增強政府定價的科學性和透明度，對規范藥品價格行為，抑制企業通過改換劑型包裝、變相漲價將發揮重要作用。但是據粗略統計，不算這次，近年來發改委降低部分藥品最高零售價已進行28次。反觀效果，“藥價頻頻降，百姓卻始終沒感覺”。

誰是藥價高的幕后推手

藥企、醫院、醫生、代理、醫藥代表，一個藥品的標價之后，有諸多與藥價有關的幕后推手，“沒有最高，只有更高”的藥價，也令人糾結不已。盡管這些年輿論將“看病貴”的根源指向“以藥養醫的機制”，但醫療界卻似乎異常委屈，且憤憤不平。生產企業、流通企業、醫療機構、政府，到底誰才是“天價藥”的幕后推手？

對于藥品的利益分成，曾廣為流傳著一個比例：按照占批發價的比例，一般藥品的出廠價占20%、國家稅收占13%、掛靠醫藥公司的配送費占5%～8%、代理經銷商利潤占10%～20%、醫藥代表利潤占10%～20%、醫院順延加價15%。

中國醫藥企業管理協會會長于明德認為：“生產企業很委屈。2010年，國內制藥企業的含稅利潤只有10.5%，而跨國制藥企業息稅后利潤在25%～30%。”從這條利益鏈上看，藥品生產企業獲益并不豐厚。一些觀點則將藥價虛高的根源歸結為“過多的中間環節”。但早在2006年前后，作為主要中間環節的醫藥商業企業就開始疾呼進入“微利時代”，行業平均利潤率不足1%，這個充分市場化的領域不存在暴利。

至今，人們還能在一些研討會上聽到熟悉的質問：“讓監管部門一味地壓縮中間環節試試，看最終受傷害的是誰？”那么，藥價虛高扭曲的癥結究竟在哪里？“藥價虛高”的矛頭不斷略有變換，但有一個矛頭一直沒變——“以藥養醫”的機制。

大致的邏輯是：由于醫患雙方的信息不對稱，患者與醫生形成了主體和代理人的關系，由于高價藥加成后獲利空間大，激發醫療機構對高價藥的偏愛，藥品生產經營企業也樂于迎合，于是價格越高的藥品在醫院越好賣。藥品采購和銷售上的雙向壟斷，使得醫療機構的用藥行為左右了藥品市場的發展。

矛頭也指向了“拿回扣的醫務人員”。有人爆料醫生的回扣占零售價的20%～40%。多年來媒體曝光的醫生拿回扣案例一次又一次讓人大跌眼鏡。醫療機構始終保留不同意見：藥價太低我們敢用嗎？價格不是醫院定的。此外，藥品采購是政府主導，藥品加成15%是政策規定的，政府給醫院的撥款只占醫院年開支的7%。

很難從醫療機構管理者發言中聽到“以藥養醫”，他們充其量認同的說法是“以藥補醫”。有人也將矛頭指向政府管制，因為一些部門不僅監管不力，同時部門間存在監管“縫隙”。這些監管“縫隙”和監管不力，以及機制不完善，給了企業多種回旋空間，“變臉藥”、“特權藥”不斷出現。比如，按照我國目前的藥品定價機制，除了要考慮企業成本和利潤外，還存在著對各方面的認定，這些認定派生出專利藥、原研藥、仿制藥、首仿藥??這些認定來自于政府不同部門，但是都會與價格掛鉤。在國內，并不缺少支持政府管制醫藥價格從而控制醫療支出的事例，但是企業界和絕大多數企業界人士反對干預：控制醫藥價格上漲并不等同于控制醫藥支出上漲，非管制藥品的價格或者其他醫療服務成本上升可能抵消政策干預的作用。

招投標制度存先天缺陷，改革藥品加價方式或成關鍵

本次發改委提出的解決藥品價格虛高的辦法，從表象來看，可能對目前醫藥零售市場中出現的藥品降價死、低價格藥品換保裝高價售出等現象起到一定遏制作用，但是從根源、整體上來看，并不能起到很好的效果。

資料顯示，為遏制藥價虛高，我國從2001年開始全面推行藥品集中招標。同時，國家發改委為每種藥品制定最高零售價；并規定醫院根據審定中標價順加15%計算出的零售價不得超過最高零售價。然而這兩步舉措在現實推進過程中已變形和走樣，甚至違背了出臺初衷。

調查發現，本有限價意圖的15%的藥品加成政策客觀“助長”了藥價虛高。長期致力醫改研究的專家、北京大學政府管理學院顧昕教授指出，15%的藥品加成政策初衷是為了保證醫院合理利潤和正常運營，同時也希望能將藥品最后價格盡量控制在合理范圍內，但實際卻造成醫院偏愛高價藥，一些治療常見病的物美價廉的好藥卻難進入采購目錄。而部分地區實施的“零差價”則被演變為更嚴厲的加價管制。孫東東表示，基層調研發現，零差價的后果是醫院失去的藥品銷售收入，財政無法彌補，反而挫傷醫生積極性。

于是，這一政策與藥品招投標制度設計的先天缺陷“共謀”促成藥價虛高。多位專家表示，參與其中的醫院投標方、醫藥企業招標方和中間方招標辦或招標公司達成利益一致：即中標價高了才能對各方有利，無論是企業銷售利潤還是醫院加價后的收入，以及中間方收的傭金才會更多。專家的共識是，中間利益環節過多的癥結正是招投標體系的制度缺陷。

參與招投標各方形成了事實上的利益共同體，在這樣一種利益均沾的“潛規則”下，最后的結果只能是合力推高中標價。這一體系也造成藥品在從廠家到醫院流通過程中需經多次“合法”轉手，才可能將出廠價合法“漂洗”成為最后高的離譜的“中標價”，客觀衍生出藥品在流通中的多個中間利益環節。

還有專家表示，醫院還普遍存在返點和回扣收入。實際運行中，企業通過“做慈善”等高明形式“回饋”給醫院和醫生的暗折暗扣，也成醫院利潤重要來源。“不合理用藥”的深層次原因仍然在于醫院和醫生的趨利機制，永遠是醫生在替患者決定“需求量”。在經濟利益的刺激下，醫生手中握著的“處方權”直接指向患者的口袋，而非患者的健康；患者卻無法辨別什么是合理用藥，什么是過度用藥，只能被動接受。

“解決藥價虛高問題，付費方式改革是根本的解決之道。”顧昕分析認為，實施打包付費，不一條一條數明細，只談最后的費用。付費方式改變后，有沒有中標價也就無所謂了，是不是加價15%也無關緊要，反正最后的費用就這么多。通過支付方式改革，讓行政定價體系無疾而終，讓其被邊緣化。

來源：慧聰制藥工業網

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