新醫改正尋找醫院主體間的利益平衡

“在我看來，醫改的重點及核心應是公立醫院改革，然而公立醫院改革又面臨著諸多的困惑，比如說，目前最基本的社會急救醫療保障制度的建設就面臨著一個現實：據統計，一邊是每年公立醫院急救方面的欠費超過100億元，可是欠費發生后，往往需要醫院自我消化；另一方面，全國醫療救助基金每年有近60億元的結余。這說明什么？就好比消防隊員去救火，要消防隊員承擔費用，這顯然是一種扭曲的機制。”26日，在廣州隆重舉行的第五屆中國醫院院長年會的頭一天，哈佛大學公共衛生學院中國項目部主任劉遠立率先拋出的急救無人買單的問題，引起與會嘉賓對醫改的深層次思考。

記者在年會現場了解到，來自全國各地的兩千多名醫院院長齊聚廣州，把話題的焦點落在醫改及公立醫院改革上。廣東省衛生廳副廳長廖新波在接受記者采訪時更是直言，醫改這輛“馬車”要跑得快，需要有一種合力推動，而目前的管理監督體制沒有形成合力，“醫改難就難在執行上。”

“深水區”困惑

對醫改的3年實踐，各界有一個基本共識：從頂層設計來說，總體是明晰的。

對此，劉遠立分析說，中國3年來的醫改成效顯著，概括為：一是政府投入大大增加。二是保障覆蓋明顯擴大。比如在醫院投入方面，不僅補供方，還大幅補償給需方，尤其是新農合補貼調至200元，使得醫療保險在短時間內就基本達到了全民覆蓋。3年內新增的參保人數相當于美國目前的總人口量，進而使醫療服務的需求得到極大釋放，近幾年新增門診量就達一億多。“不過，在繁榮的背后，需要冷靜思考的是類似于急救醫療等基本的醫療保障尚未完善，醫改離成功還有距離。”劉遠立一語道破很多人的心聲。

目前，由于我國急救醫療費用消化機制尚未建立，醫院救助和收治患者產生的一切費用都是由醫院自己消化的，在這個怪圈中，見死不救的現象時常見諸報端。

“要消防隊員既救火又承擔費用的邏輯顯然是不合理的。從國外的經驗來看，急救醫療主要包括突發重大疾病及傷害，大部分醫院采取的做法是，政府給非營利性醫院免稅，而醫院每年撥出一部分錢來做免費醫療急救。若醫院支出部分超出了范圍，可申請政府承擔。可中國的基本保障不完善，醫改何言成功。”劉遠立分析說，與急救欠費高企相對的是，國家每年卻有60億元的醫療補助結余。要解決這個問題，除了提高醫保覆蓋面，建立健全全民醫療信用制度外，還要溝通好部門間的關系，形成組織合力。

當然，這僅僅只是中國醫改面臨的冰山一角。為了清晰地勾勒實施新醫改3年來的圖譜，從公立醫院改革試點的鎮江、蕪湖，到頗具全局和窗口意味的北京，來自各方的官員、專家和企業代表就此進行了探討。記者了解到，各地面臨的環境多有不同，但是共性的困惑是，補償是公立醫院改革的要害。特別是新醫改方案提出逐步取消公立醫院藥品加成，由此產生的“缺口”怎么彌補，是院長們最關注的話題。“而政府財政投入不足、醫院收入主要依靠藥品的現象，則是公立醫院共同的尷尬。要解決這個難題，還得靠相關職能部門的協力推動。”中山大學附屬第一醫院院長王深明亦如是認為。

劍指虛高

記者留意到，面對如火如荼的新醫改，社會反響激烈的藥價虛高自然成為探討的焦點。尤其是在沸沸揚揚的“天價醫藥費”事件發生的背景下，央視接連把這些已存在多年的問題放上臺面，除催熱了各界關注的眼球外，也傳遞出一種信號，其背后的內涵值得咀嚼。

對于藥價虛高的理解，廖新波認為：“以藥養醫是長久以來的國策，是為解決政府投入不足而出的下策。目前，國家從基藥零差率銷售入手試圖打破以藥養醫的局面，正是意識到了該制度的弊端。”而劉遠立則表示：“醫保不僅僅是收錢，簡單地花錢，很重要的是利用支付的杠桿控制、引導和改變供方的行為。在這方面，醫保精細化的管理目前還剛剛開始。”

事實上，我國用集中招標采購的模式來治理藥價虛高，關鍵是必須對招標采購模式不斷進行完善，改變不合理的環節。廖新波表示，藥品政策及價格制定并非由衛生部門實施，但在補償不足的情況下，作為價格建議主體的醫生，在慣性思維下便希望藥價越高越好。他認為，藥品價格應該給產品鏈各個環節合理的利潤空間，這樣才能均衡各方的利益。

醫院管理方面的專家莊一強則認為，扭曲的價值體制還在繼續發揮作用，亟待探索中國醫療行業真正有效的激勵和約束機制。“這里要消除一個誤區，很多人認為醫改矛盾突出是一個世界性的難題，但在西方高福利國家中，醫療投入占GDP的比例是10%~14%，美國高達16%，他們的醫改苦惱是如何減少政府投入醫院的總費用，尤其是在歐美債務危機暴發的情況下。中國醫改投入僅占GDP的4%~5%，明顯不足。”他告訴記者，解決上述問題關鍵在政府投入，如果各級政府像投資教育那樣，無論貧窮與否，都按當地GDP的一定比重來投入，明晰中央、省市的投入比例，很多問題就好解決了。

對于這些問題，企業界人士也有自己的看法。一位生產企業負責人表示，國家對藥品定價是通過最高零售價和招標采購來聯合控制的，然集中招標采購后，藥品實際議價權轉移，然后按順加作價的定價機制確定。“在以藥養醫的推動下，在現行的醫藥流通體系和醫藥供應鏈中，藥品生產企業、流通企業、醫院、醫師、患者、醫保機構，這些原本平等博弈的市場利益主體的話語權就會失去平衡，在此格局中，各種消除藥價虛高的舉措就顯得蒼白無力。”該負責人最后說。

來源：醫藥經濟報 作者：馬飛

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