醫改小收官 機制缺位改革步履維艱

近期，中國公立醫療系統藥物價格虛高的問題引起社會深度關注。

誰該為虛高的藥價負責?被認為癥結所在的“以藥養醫”弊端該如何破除?與之攸關但遲遲未能鋪開的公立醫院改革又應如何推進?

11月28日，為期三天的中國醫院院長年會在廣州落幕，不過留在院長們心頭的上述問題并未找到答案。

始自2009年的新一輪深化醫藥體制改革第一階段任務2009-2011年，在2011年末臨近收官，但種種跡象表明，改革依然任重道遠。

誰該為虛高的藥價負責?

作為醫療機構的年度大會，這一年會共吸引了來自全國數千名醫院院長和醫改官員與會。

廣東省衛生廳副廳長廖新波在年會新聞發布會上被記者問到為什么虛高的藥價降不下來，為什么醫藥分開很難做時，直言“‘以藥養醫’是我國的一項國策，是過去因為政府財政資金不足一項臨時的措施，其實政府也知道這樣的一種政策，沒有履行好政府的責任。”

廖新波還認為，藥價虛高的問題，“根本不是醫生的問題，虛高是價格制定部門和政策制定部門的事情。”

不過，在一些制藥企業人士看來，虛高藥價是招標造成的，是招標讓虛高藥價合法化。

“虛高藥價怎么來的，它是被15%激勵出來的。為什么大醫院合資和外資用藥的比例越來越高，因為這些藥物貴。對15%的限制的出發點是好的，但是結果恰恰相反。”在該年會一場有關公立醫院改革的沙龍上，一位不愿透露姓名的醫藥企業人士直言。

而在一些專家看來，由于現行藥品招標存在設計缺陷。招標和采購之間存在的差額問題一直未能找到合理的處理方式，因此，從這個角度而言，對藥價虛高的治理有待制度性優化。

“什么叫招標，什么叫采購?兩者之間的差額怎么處理?是讓醫院瓜分，是讓利于民，還是由政府重新分配?這個命題解決不好，藥價虛高等諸多問題就依舊難以解決。”復旦大學醫院管理研究所所長高解春如是說。

高解春所說的招標與采購之間的差額，實際上即為中標價與經過二次議價后的醫院實際采購價之間的差額。

據業內專家介紹，目前我國對這塊差額的管理一直缺乏明文規定，處于類似真空狀態。而這一真空狀態的出現則為醫院進高價藥創造了更大的動力。

醫改尚缺有效激勵及約束機制

在哈佛大學公共衛生學院中國項目主任劉遠立看來，中國現在的醫改還沒有找到有效的激勵和約束機制也是醫改面臨的一大挑戰。因為，從供方來說，醫務人員受鼓舞的目標還遠遠沒有實現，扭曲的價值體制還在繼續發揮作用，醫生仍然沒有體面地通過自己的勞動實現自己的價值。

補償機制不到位，外加扭曲的價值體系，這就使得中國的醫生都在為了生計而開藥，公立醫院回歸公益性問題形同虛設。

“見死不救肯定不行，但救了以后誰付錢。這是公立醫院必須考慮的問題。”中國醫院院長協會副秘書長莊一強在總結三年醫改得失時，也將“公立醫院公益性難回歸”列入了醫改三大不足之一。

中國社會科學院經濟研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬

醫保支付“不改不行”重點圈定“總額預付”

由于缺乏支付方定價機制，中國醫保部門雖然是政府采購藥品的主要出資人，但對藥品招標的約束一直以來都相當有限。

在中國醫改即將走完三年嘗試期，而天價藥依然頻現的情況下，中國社會科學院經濟研究院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，醫保支付制度改革已經到了“不改不行的時候”。

據朱恒鵬透露，國家發改委醫改辦、衛生部、人社部、財政部等醫改相關的部委已然形成共識，即將推廣醫保支付方式改革，近期的重點將圈定總額預付。

據了解，所謂總額預付，其實為醫保結算的一種方式。一般指醫療保險經辦機構通過與定點醫療機構協商，確定在一定時期內支付給醫療機構的醫療保險費用總額，并預付給醫療機構包干使用，用于購買一定數量和質量的醫療服務。如果實際發生費用超支，超支部分由醫院自己承擔。

不過，也有專家認為，醫保總額預付和收支兩條線之間依舊存在悖論，所以須改革現有的收支兩條線政策。因為，在收支兩條線的機制下，當總額預付后結余的資金并不能給到醫療機構，這明顯將降低醫院采購和醫生使用優質廉價藥品的積極性。

“全世界醫保總額預付一定是結余留存的。也就是說，醫保機構給醫療機構一定數額的錢，不管用多少，只要把病人服務好，剩下的錢一定是給醫院的。如果不是這樣的機制，誰會來干?中國將這些問題都理順，藥價虛高問題就解決了。”一位上海的醫改專家解釋說。

復旦大學醫院管理研究所所長高解春

醫患關系空前緊張中國防范醫療事故用錢“全球之最”

與天價藥頻現、公立醫院公益性難回歸一樣，醫患矛盾的加劇也在蠶食醫改三年成果。高解春在會上直言：中國花在防范醫療事故上的錢是全世界之最。

“我從1975年做醫生，我的老師告訴我，只要有百分之一的可能，盡百倍努力；我現在教學生卻說，只要有百分之一的風險就要盡百分努力去規避風險。舉證責任倒置讓中國醫療陷入前所未有的防范之中。”高解春如是說。為了保留證據和避免犯錯，醫生對患者都做了比較多的檢查。

在他看來，醫生被“教育”得不敢開刀，最后損失的就是醫院和醫生的榮譽。因此，有必要反思將法律關系轉嫁給醫生的做法。

“我堅決反對按照賠償數額讓醫生賠償，法律規定，醫院的法人資格是醫院和院長，從來不是醫生，醫生和醫院的關系是雇傭關系，這是根據合同執行，而法律關系不應該轉嫁給醫生，這是基本的原則。”高解春進一步說。

依照此前不少醫院院長的說法，醫患關系緊張，職業醫鬧的責任不可推卸。不過，有研究機構的研究結果顯示，病人提出賠償的，很少是因為價格高的，大多數的病人是因為不能接受的結果才會要求賠償。故意鬧事的病人還是少數。

衛生部衛生發展研究中心醫院改革和管理研究室研究員黃二丹

公立醫院改革樣板四處開花試點醫院無一落實獨立法人地位

公立醫院改革應該如何改?從最早的馬鞍山醫療集團模式，到子長、神木模式，到上海申康模式，以及最新的北京醫管局模式，國內公立醫院改革試點城市的樣板模式可謂四處開花。

不過，衛生部衛生發展研究中心醫院改革和管理研究室研究員黃二丹在中國醫院院長年會上卻公開表示，當前17個醫改試點城市還沒有一個真正落實公立醫院獨立法人地位。

而在業內人士看來，沒有落實公立醫院的獨立法人地位這一核心問題，寫入醫改方案的幾個“分開”都很難做到。

黃二丹稱，17個試點城市在改革文件里面都提到落實公立醫院獨立法人，但根據考察和調研結果，衛生發展中心醫院改革和管理研究室發現沒有一家真正落實了這一改革要求。

“我們認為要使公立醫院成為獨立法人必須滿足兩個條件，第一就是要有法人治理結構；第二，這個結構中董事會或理事會能夠履行所有者的權利，即必須掌握最核心的人事權利和管理權。而目前單單財權以及審批公立醫院的預算，這在絕大部分所有我們考察試點城市里面都不能滿足，公立醫院的董事會、理事會尚未成為真正的決策機構。”黃二丹說。

在一些與會專家看來，沒有實現公立醫療機構的獨立法人地位，要實現新醫改要求的幾個分開是很難。因為，公立醫院體制改革最基礎就是管辦分開監管與辦事，實際就是界定所有者與監管者的職能，政事分開行政單位與事業單位說到底也是要界定所有者與監管者的職能，而獨立法人實質就是政事分開一種模式。

據黃二丹介紹，公立醫院獨立法人的含義就是指公立醫院所有權依然保留在公共部門，公立醫院依法成為具有法人組織結構的獨立法人實體。公立醫院法人治理結構就是為治理公立醫院而在政府、法定代表人、理事會、執行者以及醫院領導班子之間形成一種責權關系。公立醫院獨立法人地位，不僅有利于決策扁平化，并且有助于在公立醫院的內部形成必要的權利制衡。

“事實上，公立醫院體制改革的實質就是重新界定管理者監管者與所有者、管理者之間的責權，只有落實公立醫院的獨立法人地位，才實現雙分開。”黃二丹如是強調落實公立醫院獨立法人地位的必要性。

來源：米內網

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