藥價虛高普遍 需從制度設計找辦法

自從央視近期連續關注藥價虛高問題后，藥價這一社會敏感話題，再次成為輿論關注的焦點。

在衛生經濟學專家、中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬看來，藥價虛高是長期普遍存在的現象，必須從制度設計上尋找根治辦法。

他指出：近年來，為了降低患者的醫療負擔，政府在醫藥行業實施了一系列的管制措施管制醫院醫生的行為，管制醫療服務及藥品價格但這些反而成為藥價虛高的根源，結果事與愿違。

高藥價形成的幾個環節

一個不爭的事實是，藥價虛高主要發生在二三級公立醫院。

朱恒鵬把公立醫院所用藥品分為3類：第一類是救命藥，是醫院開展日常業務所必需的，不論是采購品種、還是采購價格，醫院沒有多少談判余地，但用藥量較小、金額也不大；第二類是治病藥，亦為必需藥，醫院甄選采購品種時回旋余地不大，但采購價格的談判空間較大；第三類則是可有可無藥，這類藥的典型特征是“吃不死人、治不好病”，這類藥品的采購與否以及采購量，完全由醫院說了算。

在朱恒鵬看來，正是第三類藥，成為藥價虛高的“重災區”。“普藥的價格已經不高，高價藥主要是新藥、特藥，而且幾乎都是單獨定價品種。”

我國藥品價格的形成機制是，根據制藥企業自報的生產成本，經國家發改委價格司或各地物價部門核算后，每類藥品都將產生“最高零售價”，即所謂“天花板價”；各省統一集中招標，組織專家評定后，產生“中標價”；中標價就是醫院的采購價。

政策明文規定，醫院必須以該價格采購，不得和供應商二次談判降低采購價，在中標價基礎上順加15%，產生“醫院零售價”。

以日前媒體廣泛報道的2毫升、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液為例，該藥每支出廠價為0.6元左右，在北京的中標價為11元，醫院零售價是12.65元。從出廠價到零售價，盡管價格已經翻了20多倍，但依然沒有超過物價部門制定的最高零售價，并沒有違規之處。

在業內人士看來，正是因為一些藥品的“天花板價”和中標價定得太高，才讓藥價虛高成為可能，進而衍生出一條多環節分肥的利益鏈。

再以上述克林霉素磷酸酯注射液為例，醫藥代理公司以0.6元的價格從藥廠拿藥，再以4元的價格賣給醫藥代表，中間賺取3元多的差價。

為了保證藥品能夠高價中標，這部分差價大多要花在招標公關上招標辦及其主管部門、監督部門，評定中標價的專家等，代理公司要打通各個環節!

由于招標部門只招標不采購，真正決定藥品銷售的還是醫院和醫生。為了推動藥品在醫院走量，這時就需要醫藥代表做醫生和醫院的工作。

醫藥代表以4元的價格拿藥，而醫院的名義采購價是11元。此間7元差價的分配去向是，與處方有關的醫生、護士以及藥劑科統方員等個人，給予醫院的營銷返利業內稱暗折暗扣，此外還有可能涉及藥劑科主任、主管副院長、院長甚至衛生局的主管領導。有時，為了能及時取回銷售回款，醫院財務人員也是必須打點的對象。這些，就是被外界廣為詬病的醫藥回扣。

除此之外，主管新藥審批的藥監部門、制定最高零售價的物價部門以及負責醫保目錄管理的醫保部門、醫藥公司均可能被公關，從而成為高藥價利益鏈條中的一環。

價格管制與藥價虛高

藥價虛高，物價部門、招標部門難逃失察之責。在曾經引發廣泛關注的湖南湘雅二院“天價蘆筍片”事件中，湖南省物價局曾在通報中承認：“我局工作人員確實存在把關不嚴、信息收集不全、工作不夠細致的問題，定價時沒有了解到出廠價和醫藥公司購進價等重要信息，導致投標報價指導價偏高。”而招標部門也只是搜集到其他省份的中標指導價，以供專家參考。

在朱恒鵬看來，最高零售價、中標價偏高只是藥價虛高的必要條件，而非充分條件。在現有的醫藥管制制度下，醫院、醫生必然偏愛高價藥。

首先是醫院零售加價不能超過15%的管制。在財政補貼不足的情況下，醫院必須想辦法搞好經營養活自己，藥品加價15%就是其合法利潤。這種游戲規則，使得醫院必定偏愛高價藥。以蘆筍片為例，如果采購價是15元，醫院的合法加價最高是1.25元，若把采購價提高到185元，則合法加價可接近28元。

朱恒鵬曾撰文指出，在加價率不能超過15%的管制下，醫院除了合法的加價利潤外，還普遍存在返點和回扣收入。實際運行中的暗折暗扣，成為醫院利潤的重要來源。

其次是醫療服務價格管制。長期以來，醫生的診療服務價格被人為壓低，掛號費不過是幾元最多十幾元，遠不能體現其勞動價值。當醫生不能從診療費上獲取收入，開藥卻能拿錢時，他當然會選擇收取回扣，推高藥價。換句話說，一部分藥品的高價實質上不是藥品利潤，而是醫療服務報酬。

朱恒鵬一再強調，探討高藥價問題時，必須先弄清楚兩個問題：一是為什么醫院能夠高價賣藥而藥店不能?為什么二三級醫院能夠高價賣藥而基層衛生院、社會診所不能?二是醫院為什么要高價賣藥?

他認為，第一個問題的答案是，公立醫院在醫療服務市場具有行政壟斷地位，使得它通過壟斷處方權獲得了藥品零售的壟斷地位，這是公立醫院能夠高價賣藥的必要條件，藥店、衛生院和診所沒有這種壟斷力，也就沒有條件高價賣藥。

同時，朱恒鵬進一步分析認為，僅僅是這種對醫療服務的壟斷地位，并不必然導致公立醫院高價賣藥，恰恰相反，如果沒有政府對醫療服務價格的管制，醫院更傾向于提高診療費，而不是高價賣藥。人為壓低醫療服務價格反而導致了醫院不得不高價賣藥。

“簡言之，行政壟斷地位使得公立醫院能夠高價賣藥，而政府人為壓低醫療服務價格導致以藥養醫的體制，使得醫院不得不高價賣藥。”朱恒鵬說，“這使得一些加價空間很小的藥品，醫院不愿意、甚至不能銷售，否則難以獲得足夠的賣藥收益，以維持醫院運轉。”

在上述利益激勵機制的作用下，高藥價有市場，低價藥沒市場。“有些低價藥，因為利潤低，已經沒有公關回扣的空間，醫生不處方，醫院不采購，即使中標，也不會有銷量。這在業內被稱為"死標"。”朱恒鵬告訴記者。

朱恒鵬表示，這也可以解釋一些低價藥不斷消失的現象。當國家一再降低某類藥的最高零售價時，生產企業就會推出替代的新藥，進而謀求單獨定價權，規避政府的價格管制，抬高藥價。對醫院和醫生來說，銷售這類高價的新藥，顯然能給自己帶來更大的收益，于是，一些降價藥就被逐出醫院市場。這就是行業所稱的“降價死”。

如何看待零差價

只有對癥下藥，才能解決問題。根據自己尋找到的“病源”。在短期難以大幅提高醫療服務費用的情況下，朱恒鵬建議，國家放開對于公立醫院藥品零售加價率的管制，讓醫院自主選擇藥品供貨商，允許醫院在省級采購目錄范圍內自主與醫藥企業展開談判，自主協商實際采購價，并且在國家最高零售價的指導下，自主確定實際零售價。

“在這種新機制下，公立醫院沒有了采購高價藥的利益驅使，必定會從市場上選擇一個較低的采購價。即使加價100%甚至200%，因為沒有了暗折和回扣的空間，新的零售價也會比現在的價格低。”朱恒鵬說。

朱恒鵬分析認為，在此情況下，醫生任何收受回扣、抬升采購價的行為，都會擠壓醫院批零差價的利潤空間，從而影響醫院的整體收益。醫院管理者不可能容忍這種行為的存在。

當然，醫院采用這種模式，必須配套跟進將醫院收入和醫生收入直接掛鉤的薪酬制度。若公立醫院采取大鍋飯式平均主義的收入分配制度，即使取消了加價率管制，醫生收受藥品回扣的激勵依然存在。

朱恒鵬強調，取消藥品加價率管制，絕非實施零差價制度。事實上，零差價是一種更加嚴厲的加價管制。“這幾年我在基層調研發現，零差價導致的后果是，醫院喪失的藥品銷售收入，財政難以彌補，而且會嚴重挫傷醫生的工作積極性。”

朱恒鵬開出的這一藥方，得到醫改專家、北京大學政府管理學院教授顧昕的認可。顧昕曾撰文指出，“對公立醫院藥價虛高的頑癥，一劑處方就可緩解，就是取消藥品加成管制”，零差價只是病急亂投醫的無效“藥方”。

在取消藥品加價率管制的同時，朱恒鵬和顧昕還一致呼吁，盡快改革完善醫保付費機制，推行門診以按人頭付費為主、住院以按病種付費和總額預付制為主的復合付費方式。

通俗地講，就是將病人打包交給醫院，實施看病總額封頂、醫院結余自留的模式。在此模式下，藥品成為醫療機構的成本投入而不是利潤來源，醫生當然不會用高價藥、開大處方，“他甚至希望不開藥就能把病人治好”。

從中長期來看，朱恒鵬還建議，精簡公立醫院數量，大力發展民營醫院，打破公立醫院行政壟斷地位，同時大力發展連鎖藥店，賦予藥店和醫院一樣的處方藥銷售資格，通過各類醫療機構之間的充分競爭，讓患者用腳來投票，從而抑制醫藥費用的增長速度。

來源：醫藥經濟報

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