成功的醫改需要依靠強力的衛生法治

2011年9月，是北京同仁醫院一個黑色的月份。繼徐文醫生被患者帶著積怨連砍10余刀重傷住院之后數日，該院眼科一名醫生和一名護士又被另一中年男性患者所傷害。

時間往前稍作推移，我們清晰地記得，8月16日，東莞長安醫院兩名醫生被“窮兇極惡歹徒般”的患者持刀蓄謀砍殺，一人腦漿迸發當場身亡，另一人重傷被急送ICU重癥監護才逃脫鬼門關。

時間再往前推移，我們依舊清晰地記得，年初，上海交通大學附屬新華醫院10名醫護人員被醫鬧刺傷的駭人事件。

2011年，中國推行新醫改政策的第三個年頭，是實現新醫改短期目標——破解“看病難、看病貴”難題的關鍵一年和最后一年。然而，至今各類醫鬧暴力事件，不僅頻次上感覺不到有減少跡象；而且，程度上也似乎越來越嚴重。這說明，成功的醫改要靠衛生法治。

我國的新醫改，說到底就是要解決兩個難點問題：一個是醫療資源和負擔分配的公平性，另一個是醫療服務質量和資源利用的有效性。就衛生政策本身而言，對于醫改的推動并不是最行之有效的。究其原因，政策比較粗放，彈性大，缺乏法律的剛性和約束“硬度”，執行起來容易“上有政策、下有對策”。更重要的是，政策往往缺乏法治所固有的平等觀、公平觀、人權觀、透明度和問責制這些法律文化要素。值此之故，世界衛生組織建議各國在衛生政策的框架下，通過周密的反映人權規律的衛生立法推動衛生改革，其要旨是強調衛生法治。

衛生法治的國際經驗

從國際經驗來看，世界上好的衛生體系無不實行衛生法治。

法國典范

法國衛生系統是實行法治的典范。它以“自由、平等和博愛”的憲法觀，創建了一個綜合績效全球最佳的衛生體系，獲得了全球同行和患者的認同。

這種法治精神，給法國衛生系統帶來的是衛生公平——“人人都有權接受醫療服務”，醫療保健全覆蓋，醫療機構和服務廣泛的多樣性，高質量的醫療保健服務，近乎完全的患者自由（患者對醫院、醫生和就醫時間的自由選擇），醫生的自由執業和盡職盡責（所有執業醫師，不論在公立醫院，還是私人開業，都有機會參與國家公共醫療保險），以及最佳的衛生綜合效能。

法國的經驗告訴我們，實行衛生法治，必須在衛生立法、執法、司法和守法等環節，貫徹（基本）醫療衛生服務的平等觀、公平觀、人權觀、透明度和問責制這些法治理念，必須尊重和維護反映這些法治理念的衛生法的權威性。正如法律諺語所說：“良法得到普遍遵從乃法治。”

英國實踐

英國衛生系統是實行衛生法治的另一典范。早在1946年，英國即頒布《國家衛生服務法》，履行執政的工黨對選民承諾的社會福利政策，很好地解決了醫療資源和負擔分配的公平性問題。

隨著時間推移，國家衛生服務（NHS）體系在醫療服務質量和資源利用效率方面，暴露出一些問題。針對此情，自1995年開始，英國前首相布萊爾領導的工黨在大選中，針對選民對國家衛生服務體系“低效率”的不滿，提出了提高對國家衛生服務滿意度的一系列衛生改革政策措施，如增加投入、成立“健康和臨床優秀國家研究院”、提高服務標準、引入臨床風險管理機制、培育患者安全文化環境等。之后，英國開始頻繁修改《國家衛生服務法》，使之成為良法中的上品：

通過1999年《健康法》（HealthAct1999），對所有的衛生專業人士進行管理并對醫藥品（含藥物醫療器械和醫用材料）的價格和利潤進行控制；

通過2001年《健康和社會服務法》（HealthandSocialCareAct2001），對國家衛生服務與社會服務（含商業醫療服務，如個體診所和營利醫院）的合作作出安排；

通過2002年《國家衛生服務改革和衛生職業法》（NationalHealthServiceReformandHealthCareProfessionsAct2002），對NHS患者和公眾參與的改革，NHS組織與商業醫療的合作（jointworking），以及衛生職業的管理作出安排；

通過2003年《健康和社會服務（社區衛生和標準）法》【HealthandSocialCare（CommunityHealthandStandards）Act2002】，對社區衛生和標準作出安排，進一步增強國家衛生服務的初級衛生保健功能。

當前，調整NHS的基本法是2006年《國家衛生服務法》。該法是一部法律巨典，是對上述有關國家衛生服務的某些立法（修訂和補充）所作的法典式整合，共計14部分278條和22個附件。

為便于民眾了解2006年《國家衛生服務法》的宗旨、價值觀和原則，英國立法機關于2009年1月21日頒布2009年《國家衛生服務約章》，作為NHS價值觀和原則的捍衛者。

約章宣示：國家衛生服務是以一套共通的原則和價值觀為基礎，維系著它服務的所有社區和人們——患者、公眾和為NHS工作的職員。它以法治精神和民主立法，規定有關患者、公眾和NHS職員應享有的權利，以及互相承擔的責任，并許諾NHS致力達成的事項，以便確保NHS的運作是公平和有效的。

約章確認，絕大多數在NHS內的決定，尤其是那些關于個人治療和各項服務的詳細安排等，均由各地方的NHS機構、患者與他們的醫生作出適當的決定。約章規定，在NHS內作出決定的責任及問責制度，應該具有透明度，以便公眾、患者和NHS職員清楚明白。

衛生法治是什么？英法兩國的實踐說明，衛生法治就是大眾健康福祉與保障，一種無垠的大愛。

我國如何實行衛生法治

依法治國，實行社會主義法治，是我國的一項基本國策和一項憲法原則。然而，落實到醫藥領域，如何實行衛生法治？我們卻長期不得要領，不論是至今推行的，還是為未來設計的，都是一套以行政監管為主要特征的醫藥衛生管理體制。例如，對醫療衛生服務行為和質量的監管，新醫改方案主要還是依靠行政監管。

這種缺乏衛生法治觀的管理體制，必然導致：（1）以患者為中心、基本人權和衛生公共資源合理分配的思想少，部門和行業利益的考慮多；（2）對醫療衛生保健社會關系，經濟、倫理、契約和行業自治的調節方法少，行政監管的措施多；（3）對社會公平的考量少，對行政效率的追逐多；（4）醫療法律少，行政法規規章多；（5）輕醫藥衛生立法、執法的實質正義，而重其形式，法律工具主義盛行（除《侵權責任法》第七章醫療損害責任和《社會保險法》第三章基本醫療保險的規定外，我國專門的醫療法僅見于《執業醫師法》和《獻血法》等少量法律，絕大部分為各種行政法規、規章和規范性文件，體現出明顯的行政監管特色）。這些因素，正是醫鬧暴力事件愈演愈烈的體制機制原因。

可以注意到，新醫改方案只提“建立健全醫藥衛生法律制度”，“提高全社會法制觀念”，只字未提實行衛生法治。方案指出：“推進依法行政。嚴格執法，規范執法，切實提高各級政府運用法律手段發展和管理醫藥衛生事業的能力。”顯然，在新醫改方案中，法律只是發展和管理醫藥衛生事業的一種手段。

這種片面觀點與新醫改方案所確立的醫改目標，即“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”、“普遍建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務”，明顯不相適應。而我們所能感受到的，也只是衛生法制而非衛生法治。可以斷言，不把平等觀、公平觀、人權觀、透明度和問責制這些法治要素落實到醫改和醫患關系中，緊張甚至敵對的醫患關系永難緩和。

在新醫改——這一惠及中華民族子子孫孫的浩大千秋工程中，為了貫徹社會主義法治這一憲法原則，建議把實行衛生法治寫進后續的重要醫改政策文件之中，并開展系列的專題研究，出臺系列的措施。

筆者呼吁：在醫患關系越來越緊張、醫鬧傷人事件愈演愈烈的環境下，為了醫患雙方的生命、財產和人格利益，中國醫學界只重技術不重人文的畸形發展，應當休矣！為了社會的和諧穩定，醫改決策者只重衛生經濟不重衛生法治的片面做法，應當休矣！

可以斷言，不把平等觀、公平觀、人權觀、透明度和問責制這些法治要素落實到醫改和醫患關系中，緊張甚至敵對的醫患關系永難緩和。

來源：醫藥經濟報 作者：黃清華

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