從頭孢到青霉素 馬的“惡作劇之吻”

"多數蘭斯費氏群C鏈球菌所致腦膜炎為馬鏈球菌獸疫亞型感染，而已報道的病例中，馬鏈球菌獸疫亞型總是對青霉素敏感。"

看過豪斯醫生的人一定記得，豪斯與跟班們除了醫術高明，“撬門行竊，探取病原”更是拿手好戲。的確，與藝術一樣，病也源自生活——生活中，細菌無處不在，卻各居其所。各族病原體不但抗生素敏感性各異，喜愛潛伏的“戰略基地”也不同。為防止延誤治療時機，在細菌培養結果未出前，往往以經驗治療先行，此時醫生如何選用抗生素？

除臨床癥狀外，那些隱藏在患者生活中的蛛絲馬跡，都是推測病原的依據。

熟悉各類病菌隱身之所，細詢患者生活習慣，有助于快速、對原下藥。

【病例】

荷蘭阿姆斯特丹醫學中心曾收治一例患者，女性，37歲，出現發燒、頭疼、惡心、意識模糊等癥狀3d后入院，患者在律師行工作，此前健康狀況良好。體溫39.2°C；格拉斯哥昏迷評分11；口齒不清；在言語、局部疼痛等刺激下會睜眼。除頸部僵硬、對側伸肌反射外，神經學檢查結果正常。腰椎穿刺測壓高達48cmH2O；腦脊液（CSF）白細胞394/uL，蛋白1.21g/L，葡萄糖0.6mmol/L。CSF革蘭染色陰性，初步診斷為細菌性腦膜炎，開始經驗性治療（給予頭孢曲松鈉治療，地塞米松輔助）。一天后，CSF及血液培養檢測出蘭斯費氏群C鏈球菌（LancefieldgroupCstreptococci），因此，醫生將抗生素換為青霉素G。

入院首個星期，患者相繼出現右側偏癱及失語癥，腦部MRI顯示多釓增強病變，符合腦部膿腫診斷標準；經胸腔超聲心動圖排除了心內膜炎引發膿腫。用API20STREP，16S～23S間隔區，及16S-23SrRNA基因區間序列對細菌進行鑒定分型，結果顯示為馬鏈球菌獸疫亞種（Sequi,subspecieszooepidemicus）。基于這個出人意料的發現，醫生就患者生活習慣仔細的詢問了其親屬，發現患者在業余時間愛好騎馬，入院前一周曾被馬咬傷，出現淺表皮膚損傷及血腫，由于咬傷時馬健康狀態良好，患者并未就此求醫。根據以上情況，患者被確診為馬咬傷所致的、并發腦膿腫的馬鏈球菌腦膜炎。

予青霉素G持續治療8周，入院幾個月后，患者失語癥逐漸改善，但記憶障礙仍然存在。2年后，由于嚴重的健忘癥，患者仍無法獨立生活。

【分析】

馬鏈球菌獸疫亞種是蘭斯費氏群C鏈球菌的一個亞種，蘭斯費氏群C鏈球菌還包括減乳鏈球菌Streptococcusdysgalactiae和似馬鏈球菌（Streptococcusequisimilis）等亞種。蘭斯費氏群C鏈球菌是家畜中普遍存在的病原體，常引起牛敗血癥和馬的呼吸道感染（腺疫）。已有少量報道稱該類微生物引起人類蜂窩組織炎，關節炎，會厭炎，腹膜炎，肺炎，細菌性動脈瘤，心內膜炎及敗血癥。多數蘭斯費氏群C鏈球菌所致腦膜炎為馬鏈球菌獸疫亞型感染，已報道的病例中，馬鏈球菌獸疫亞型總是對青霉素敏感，因此本例中，CSF及血液培養檢測出蘭斯費氏群C鏈球菌后，抗生素即由頭孢曲松鈉換為青霉素Ｇ。

馬咬傷通常發生于四肢，導致伯克氏菌,葡萄球菌,紅球菌屬，放線桿菌，耶爾森菌，巴斯德菌等菌屬淺表感染；馬鏈球菌獸疫亞型感染多見于與患腺疫的馬接觸者，或食用未經巴氏殺菌的牛奶、奶酪者。醫生應留意職業或業余有馬接觸經歷的患者受蘭斯費氏群C鏈球菌感染的可能。

來源：醫藥經濟報

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