衛生部：我國已經具備支付制度改革的前提條件

　　8月20日，在中國衛生論壇上召開的支付制度改革專題論壇上，衛生部規劃財務司司長李斌指出：“我國已經具備了支付制度改革的前提條件。”從目前看，采取按項目收費的國家早晚都會走向DRG（按病種付費）支付的路徑上去。

　　然而，北京大學中國經濟研究中心副主任李玲教授并不看好DRG的實施。她認為，去年中國人均醫療費用只有1400多元，而在中國最富裕的地方之一——東莞，人均籌資也只有400多元，中國離全民醫保還有很長的路要走，因此，中國走目前全球流行的路子是不行的。

　　談到實施DRG，曾參與過德國DRG建設的德國政府顧問Thomas Mansky博士回擊了“懷疑論”。他表示，有一些醫生曾經說DRG進來了，醫療服務質量一定會更差，但是這個時候不能太多地聽醫生的聲音。

　　改革條件已具備

　　李斌指出：“支付制度的改革涉及兩個因素。一是我們的保險覆蓋面程度，以及保險的標準；二是醫療機構管理水平和醫保經辦結構的管理水平。隨著近幾年我國醫院管理水平的提高和醫保經辦管理水平的提高，以及醫保制度理論隊伍的不斷發展，我國已經具備了支付制度改革的前提條件。”

　　Thomas Mansky博士表示，成本的補償或者按項目付費，是衛生初級階段常見的一種支付方式，在醫療服務供給不足的體系下，這種補償方式能夠最大化地激勵和提高服務量。而在醫療衛生的初期階段，的確需要這種激勵。

　　按項目付費在中國已經運行了很多年，但這樣的方式也帶了很多問題。Thomas Mansky博士指出，伴隨著體系的發展，這樣的支付方式會帶來不恰當的激勵效果，導致不必要的過度治療，甚至導致部分治療被忽略，因此，成本補償或者報銷只會導致過度治療或醫療質量變差，這時就要轉向DRG的支付方式。

　　但從國際經驗來看，支付制度不可能變成完全的DRG付費。衛生部衛生發展研究中心主任研究員張振忠認為，未來醫療支付制度改革的趨勢是以提高醫療付費質量為前提，以推行按住院天數、按病種等多種打包方式為主，最終發展成為住院病人以DRG為主、其他多種付費并存的局面。

　　新補償渠道

　　張振忠指出，醫保基金應該在這場改革中拿出一些資金來支持公立醫院的支付制度改革和補償機制改革。

　　目前，支付制度改革正是醫保部門對公立醫院的一種補償，但是這種補償顯然需要以DRG付費的方式實現，只有購買服務的方式才能讓醫保基金拿出更多的資金。
在目前的付費體制下，僅僅依靠補償是解決不了公立醫院治療費用高速增長的問題的。

　　張振忠表示，醫療服務付費本質上是醫院正常運轉和發展的補償途徑之一。目前，中國醫療付費方式是以按照項目付費為主，這種付費方式可以提高醫院的效率，但卻容易導致醫院誘導患者不合理消費。

　　Thomas Mansky博士指出，德國也曾面對同樣的問題。1992年以前，德國就在進行醫療成本的補償，很快，政府就發現醫療成本難以控制，成本不斷上升，僅僅靠補償遠遠不能滿足成本上升的需求。所以在1992年，德國政府推出一個緊急措施，對醫療成本進行獨立預算。研究發現，僅靠補償是不可能填補醫療支出這個谷底的黑洞的，解決之道就是采取DRG的支付制度。

　　與此同時，不論支付制度怎樣改革，都應該與醫院改革相承接。張振忠表示，任何支付方式的改革，必須作為促進醫院轉換“以藥養醫”機制的一個手段。只有和醫院支付制度和補償機制改革緊密結合起來，才能達到我們一次出拳綜合解決問題的目的。

　　來自醫生的質疑

　　眾所周知，不論在任何國家推行支付制度改革，醫生都是最大的反對群體，其理由就是不論多完備的DRG制度，都會有覆蓋不了的疾病。

　　李玲指出，現在有上萬病種，怎么做DRG都不可能全部包括，與此同時，在DRG之外，還有按項目收費服務的項目。這個市場的建設也需要相當長的時間，因此，中國有很多基礎條件都不具備。

　　Thomas Mansky博士指出，醫生組織的很多材料證明，某一個特定的病種沒有包含在DRG體系里面，這就是‘支付不足’的現象。根據定義來說，DRG只是對某一項治療的平均成本進行支付，因此會有50%的病例沒有得到足夠補償，也有50%的病例獲得過多補償，這個不是體系的缺陷，而是故意進行這樣設計的。從綜合的結果上看，醫院得到了相應的補償。

　　醫生們對DRG的另一個擔憂是DRG會使得醫療質量下降。但據Thomas Mansky博士介紹，DRG實際上可以提高醫療質量。有了DRG之后，會有更多、更加廣泛層次的醫療數據提供給醫保部門，非常好的DRG數據是衡量醫療服務質量的基石。

　　從國外經驗來看，DRG確實不是一個“多贏”的醫保工具。Thomas Mansky博士表示，在DRG這個系統實施過程中，永遠都是有贏有輸的，甚至會出現一些醫院合并的狀況，因為那些比較低效率的醫院會被淘汰掉，而管理有方、組織嚴密、療效突出、治療卓越的醫院會得到更多的獎勵。

　　對于DRG的實施，Thomas Mansky博士指出，DRG只是醫療保障體系中的一小部分，是完整的醫保體系當中的一個工具，要成功推行這套方式，需要制定大量的政策法規。

　　張振忠指出，如果實施DRG付費，就要采取一些配套措施。例如，推行了打包收費以后，每日清單的收費和DRG的結算如果對不上號，就不能讓醫院出每日清單了。

　　財務上也不能按照以前的方法進行計帳，稅務上不能因為醫院加大結余而要求收費，那個結余不是真正意義上的結余，是通過擠壓藥品和耗材之后出現的結余。

來源：藥品資訊網信息中心

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