公立醫院改革：利益調整，應“多維度”把握

　　利益調整，應“多維度”把握 　　——透視鎮江公立醫院改革之四
　　鎮江日報記者司馬珂殷蘭友王麗青王景曙

　　 公益性，是由上而下推進公立醫院改革的核心關鍵詞。公益性的價值取向，就是要為百姓提供廉價優質的醫療服務，讓百姓成為最大受益者。任何時候，改革都不能偏離這一方向。

　　和所有處于歷史轉型期的改革一樣，公立醫院改革表象上看是制度之變，實際上是一次利益格局的重新調整。在這樣的調整過程里，放大百姓利益，并不以擠壓他方利益空間為手段，而是需要“多維度”的科學把握。公立醫院改革能否不斷取得實質性進展，最終能否獲得成功，根本而言，取決于能否對包括醫療機構、醫務從業人員在內的多方利益實現兼顧與平衡。

　　醫院：政府投入有多大
　　逐步推進醫藥分開，是公立醫院改革的一項重要而具體的內容。醫藥分開之后，公立醫院的收入構成將由現在的服務收費、藥品加成收入和財政補助三大塊，變為服務收費和財政補助兩塊。

　　對公立大醫院的收入而言，“藥品加成”這一塊目前究竟有多大？江蘇江濱醫療集團總院長劉東明給記者算了一筆賬。以江大附院為例，每年的藥品收入約占總收入的三分之一，顯然不是個小數字。

　　記者進一步了解到，對大醫院而言，真正由“藥品加成”產生的純利潤似乎并沒有人們想像的那么高。采訪中，江蘇康復醫療集團總院長朱夫拿出一份市第一人民醫院最新核算的藥事管理成本表格，其中藥品加成占藥品總收入的15%，這15%中有10%要用于藥品管理中的水、電、倉儲和人員等成本。市第一人民醫院每年的藥品收入為2個億，那么按5%左右計，藥品加成純利潤大約相當于1000萬元左右。

　　但是，無論如何，取消藥品加成對公立大醫院而言，將會不可避免地帶來“巨大”減收。政策規定，醫院由此減少的合理收入今后可以通過增加醫療服務收入和政府投入等途徑補償。在國家出臺的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中，對“增加醫療服務收入”一項甚至表述得更具體：采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施。但是，對所謂“增設藥事服務費”，作為資深行業管理人士的劉東明，持謹慎態度。劉東明認為，“藥事服務費”根本就不應該增設，否則，藥價雖降了，但服務費又上升，結果總費用并未減少，會給老百姓帶來“按下葫蘆浮起瓢”的感覺，無非是換個口袋掏錢而已。

　　談到整體概念上醫療服務收入，劉東明表示，當前醫療服務價格確實很難體現醫院的勞動價值。一些項目的醫療服務價格一定就是多年不變。例如三級甲等醫院的一個特護，一天8個小時只能照料一張床，醫院向病人收取的費用只是30多元，這幾乎與現在保姆市場上未經任何技能培訓的一個護工半天的護理費用相當。而在醫院實際分工中，特護往往都是屬于技術骨干。

　　劉東明說，某些醫療服務價格的指標核定尚有待重新論證，適度提價不是不可，但這一方面要體現醫務工作者的勞動價值，另一方面又必須充分考量政府主導下的公益性，要讓病人能夠承擔，中間形成的“剪刀差”就應該由政府來承擔。

　　回到取消藥品加成這一焦點問題上，劉東明首先強調，盡管老百姓大多認為藥價高，但實際上，藥品差價的大頭并不在醫院中，而是在其他流通環節，解決藥價整體偏高問題是個“系統工程”。現在，按改革要求，公立大醫院逐步取消藥品加成，此舉能否得到順利落實，關鍵要看政府的相關補償力度能有多大，從現實情況來看，推進難度應該不小。

　　對上述劉東明的觀點，朱夫也認為，就當前政府財力而言，這是一個“很大的包袱”。

　　投入：重在“怎么投”
　　《關于我市公立醫院改革試點工作的實施意見》中明確指出：加大政府對公立醫院的財政投入，在確定原有財政投入基數的基礎上，確保每年增長幅度高于經常性財政預算支出增長幅度。

　　市政府副秘書長、市衛生局局長林楓接受記者采訪時表示，無論從大的方面說，發展衛生事業，增強人民群眾的健康素質；還是著眼當前推進的公立醫院改革，政府加大投入并不是個問題，關鍵在于怎么投。換言之，就是政府依據什么對醫院進行投入，又以怎樣的方式投入最有效，最能激勵醫院更多更好地服務病人，這才是非常重要的問題。

　　林楓首先從宏觀層面，分別就當前醫療保險付費方法和財政補償機制兩個方面普遍存在的弊端，進行了深入闡釋。他說，目前我國大多數地區醫療保險最常用的付費方法有三種：按項目付費、按定額付費、按總額控制付費。這三種付費方法都存在問題。

　　按項目付費，是根據醫院為病人提供的服務項目多少付費，實質上造成“費用跟著醫生筆頭走”的現象；按定額付費，就是根據醫院為病人提供門診、住院服務的次數以均次費用付費，實質是“費用跟著診號走”，醫院收入與提供服務次數有關，導致醫院通過分解處方、重復住院來獲取收入；按總額控制付費，實質上是“費用跟著指標走”，不管醫院服務病人數量，服務質量如何，只要根據年初下達的總控指標付費就行。

　　對財政補償機制，林楓介紹，目前通行的做法是“項目專項經費”與“人頭經費”兩種補助方式。這在醫療服務付費辦法不盡合理的情況下，容易刺激醫院盲目上項目，最終產生病人到醫院不是去“看醫生”，而是去“看機器”的奇怪現象；其次，政府根據醫療機構的不同情況及其承擔的任務，會對人員經費給予一定比例的補助，于是，醫院人員越多，獲得的補償就越多，客觀上造成醫院缺乏減員增效的內在動力。

　　由此可見，政府如果依據醫院的要素進行投入，勢必會淡化對病人的服務，其結果是事與愿違，政府雖然花錢不少，病人獲得的有效服務卻不多、滿意度卻不高。

　　結合鎮江公立醫院改革的相關舉措，林楓提出“以病人為中心，資金跟著病人走”的投入理念，通過建立科學合理的評價體系，促進醫院改善服務態度，提高服務質量，在控制醫療費用的情況下，吸引更多病人前來就診，增加收入，從過去的外延式擴展轉變為內涵式發展。

　　鎮江公立醫院改革實施意見已明確提出，在財政投入不斷增量的同時，今后將改革投入方式。在醫療保障支付制度方面，將進一步完善按病種付費、按人頭付費、總額預付等支付方式，建立醫療保險支付方式對醫療服務行為的激勵和約束機制。林楓認為，這些獨辟蹊徑的舉措，實質上是將過去呈分離狀態甚至對立狀態的醫院利益與病人利益，調整為捆綁式的互相依存關系，從而有效克服過去存在的一些弊端。

　　談到合理改進政府投入方式的一些具體操作，劉東明向記者引出了“臨床路徑”這一正在引起廣泛關注的行業概念。

　　劉東明解釋道，傳統接診方式是由每位醫師的個人路徑決定，所以不同的醫院、不同的醫生，對同一種疾病的治療完全可能采用不同的治療方案。而所謂“臨床路徑”，就是以循證醫學為基礎，針對某一疾病建立起一套標準化的診斷模式與治療程序。

　　“臨床路徑的形成，對促進政府補償機制的改良，具有十分重要的現實意義。”劉東明以常見闌尾炎手術舉例介紹說，普通病人可能兩三千元就能解決了，而對化膿性闌尾炎的治療費用，高的時候會達到1萬元。臨床情況千差萬別、變數很大，但目前政府的補償方法是，根據概率打包一個中間數字給醫院，這就有可能出現以下兩種情況：如果今年收治的化膿性闌尾炎病人多了，醫院就要在這個病種上貼錢；收治的普通病人多了，醫院又會掙錢。一旦通過“臨床路徑”規范診療行為，區別不同病況給以不同額度的補償就成為可能。

　　記者了解到，衛生部已經自去年12月啟動臨床路徑管理試點工作，并于今年1月5日公布了《臨床路徑管理試點工作試點醫院名單》，在全國73家試點醫院中，江大附院、市一院均名列其中，兩家醫院參與試點的科類分別是“呼吸內科、消化內科”和“神經外科、心血管內科、心臟大血管外科”。

　　醫生：收入會不會減少
　　在公立醫院改革涉及到的利益調整大格局中，醫務從業人員無疑是一個重要利益群體，他們積極性的調動至關重要。因為，政府體現公益性的各種投入，無論是醫療保險資金，還是財政補償資金，只有通過醫務人員的手，才能轉變為有效醫療服務供給，進而傳輸到患者終端。

　　記者了解到，就當前狀況而言，鎮江醫務人員的收入在社會整體收入中并不算高。一位不愿透露姓名的主任醫師告訴記者，他的月收入與周邊城市同級別的醫生相比，低了兩千元左右。據介紹，近幾年，鎮江一方面許多骨干醫生正在不斷流失，另一方面愿意流進鎮江的外地骨干醫生卻呈減少趨勢。一家醫院的行政管理人員披露，早些年，他們去山東等經濟強省尚可以“挖”到好醫生，但現在基本指望不上了，引進人才只能到相對更落后的地區做努力。

　　采訪中，不少醫務人員對自己目前本不處于高位的收入待遇，將會因公立醫院的“公益性改革”而受到下挫，表示出某種擔憂。從各界反饋的情況看，公立醫院改革之后醫務人員的工作積極性不僅深受醫院管理層關注，也備受廣大患者關注，因為，醫務人員的積極性直接事關醫療服務質量。

　　在《關于我市公立醫院改革試點工作的實施意見》中，深化醫院人事分配制度改革已成為應有之義。記者幾乎走訪了市區所有公立大醫院，由此獲悉，每一家醫院都正在這方面進行著積極的探索。

　　對于醫務人員的工作動力，市四院院長周偉明用“堅持公益性、調動積極性”這十個字，高度概括了醫院正在努力的原則性方向。

　　有關公立醫院人事分配制度改革中的“績效工資制度”，劉東明向記者介紹：“績效分配方案主要是將醫務人員的收入分成基本工資和績效工資兩個部分，分配方案將會更加合理，例如醫生手術風險大的，手術量多的和醫療服務質量高的，就應該拿更多錢；而風險低、工作量少的，收入自然就會少些。”

　　劉東明說，今后從長遠看，社會滿意度也將直接成為醫務人員收入待遇的一項重要考核內容。因為只有病人滿意了，醫院的病源才會充足，醫院的效益才能提高，醫務人員收入增長也才會獲得可靠保障。

　　劉東明表示，如果說公立醫院改革制度旨在讓醫院與病人形成某種利益依存關系，那么醫院內部的人事分配制度改革就是要讓醫院與醫務人員之間也形成利益依存關系，而這兩個層面上的制度對接，將有利于醫院、醫務人員和患者三方之間，形成良性的利益關聯大格局，惟有在這樣的格局下，公益性的醫療服務主題才能站穩腳跟。

　　版權及免責聲明：凡本網所屬版權作品，轉載時須獲得授權并注明來源“中國產業經濟信息網”，違者本網將保留追究其相關法律責任的權力。凡轉載文章，不代表本網觀點和立場。版權事宜請聯系：010-65363056。

延伸閱讀