新醫改緩解“看病貴”壓力 商業保險提升“購買力”

城鎮居民醫保和新農合政策下的住院費報銷比例，2010年將提高至60%以上；80%的社保統籌地區（含新農合統籌地區）將實現醫療費用的即時結算，患者只需支付自費部分；基本藥物將實現全省區、市統一價，全部納入醫保報銷范圍。

新醫改五項重點改革在2010年的工作安排，已于日前公諸于眾，上述旨在在緩解“看病貴”壓力的一系列惠民新政，成為公眾最為關注的焦點，對商業保險而言，新醫改能否在一定程度上解決“看病貴”難題，將直接或間接影響到商業保險的消費需求，能否進一步釋放空間。

同樣是為緩解“看病貴”的壓力，商業保險的制度安排，已經被新醫改方案納入其中，被賦予前所未有的“經辦”角色和“議價”可能。根據新年度的工作安排，醫改方案明確：要探索委托具有資質的商業保險機構經辦“各類”醫療保障管理服務；探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保險對醫療服務和藥品費用的制約作用。

在“看病貴”壓力有望逐步緩解的大趨勢下，商業保險上述角色的承擔，將有助于自身更進一步地參與醫療服務過程，有效防范自身最為棘手的醫療風險，通過保險服務的提供，更深入、更廣泛地滲透到各類消費人群，這恰恰迎合了商業保險購買力與日俱增的生存環境。

報銷比例：提升“購買力”

作為新醫改五項重點改革在2010年度的工作安排，最吸引公眾眼球的，無疑是住院費用報銷比例的提高。

2010年，城鎮居民醫保和新農合政策范圍內的住院費用報銷比例，將提高至60%以上，與此相對應，各級政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準，將提高到每人每年120元，并適當提高個人的繳費標準；城鎮范圍職工醫保政策下的住院費用報銷比例，也將“有所提高”。

住院費用報銷比例的提高，意味著參保人員自費比例的降低——“個人少花錢”，成為公眾對這項惠民政策的最新解讀。

來自北京市勞動和社會保障局的最新政策顯示，職工住院大額醫療費用的報銷比例，將由目前的70%提高至85%，與此同時，參保職工的住院醫療費用，一個年度的醫保最高支付限額將由17萬元提高至30萬元，保障程度大大提高。

一方面“個人少花錢”，另一方面“保障提高了”，一種觀點認為，醫保新政策的調整和出臺，將有效緩解公眾的“看病貴”壓力，這在短期內有可能抑制普通消費者對于商業保險的需求。

“上述兩項政策，都是為了緩解‘看病貴’壓力，但兩項政策對商業保險的影響，并不相同。”中國人保健康相關負責人對記者稱，大病報銷“封頂線”的提高，意味著基本醫療保險的保障程度得以提高，針對基本保障以外的補充保障，商業保險確實需要作相應的調整和提高，才能滿足公眾“與日俱增”的消費需求；但住院費用報銷比例的調整和提高，意味著參保人員自費部分的減少，這些節省出來的費用，將有助于提升消費者對商業保險的購買能力，使商業保險的消費需求，進一步釋放了空間。

即時結算：提高“可及性”

為進一步緩解“看病貴”壓力，支付手段的改革，在這一輪醫改進程中被提上了議事日程。

根據新年度的工作安排，2010年政府將大力推廣就醫“一卡通”等辦法，在醫療費用的結算方式上，80%的城鎮職工、居民醫保和新農合統籌地區，將實現醫療費用的即時結算結報，患者今后看病就醫時，只需支付自費部分的醫療費用。

“這一支付手段的變化，將極大緩解參保人員患病期間的就醫負擔，尤其緩解低收入參保人群患病期間的經濟壓力，大大提高了醫療服務對各類人群的可及性。”中央財經大學保險學院院長郝演蘇教授如是認為。

多家壽險公司健康險部負責人對記者介紹稱，目前在絕大多數地區，經辦補充醫療保險和基本醫療保險的商業保險公司，仍然采用事后報銷給付的結算方式，患者當時發生的醫療費用，仍然需要個人先行墊付，僅在少數地區試點即時結算的支付方式。

“即時結算手段要在全國80%的社保及新農合統籌地區推行，意味著經辦這一業務的商業保險機構，要與醫療機構的數據平臺加速實現有效對接，以盡快實現病患人員信息、就醫信息和醫療費用信息的共享。”中國人保健康前述相關負責人稱，即時結算的支付手段，意味著經辦這一業務的保險機構，對所有醫療服務信息的掌控將進一步前置，除信息共享外，核賠、風險控制及財務管理等工作環節，也將全面適應即時結算的新環境。

談判機制：增強“約束力”

出于緩解“看病貴”壓力的目的，新醫改2010年度的工作安排再次明確：要探索建立醫療保險經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判機制，發揮醫療保險對醫療服務和藥品費用的制約作用。

從保險機制的角度制約醫療服務及藥品費用，這一輪醫改方案，顯然賦予保險經辦機構這一第三方付費機構以更大的話語權和更高的參與程度，以約束醫療機構提供更加公平、合理的醫療行為。

“和壽險相比，健康險經營的是‘就醫事件’和醫療費用風險，而非被保險人難以人為控制的死亡事件這一純粹的風險，作為第三方的付費機構，保險公司和醫院之間因長期以來缺乏有效的控制關系，未形成利益共享、風險共擔的合作機制，難以介入醫療服務選擇的過程中，無法針對醫療服務內容進行合理性的認定，因此難以控制醫療費用支出的風險。”中國平安旗下平安健康險公司相關負責人對記者如是稱。

該負責人認為，一旦醫療服務機構與保險公司建立起合作關系，雙方結成利益共同體，將有助于確保被保險人獲得合理的醫療服務，保險公司也將達到控制醫療風險的目的，醫療服務機構也因此能夠確保規模化、穩定的病人來源。

為改變“看病貴”現象，新醫改方案已經提出降低藥品價格以及提高藥事服務費（即人力成本）的做法，這“一升一降”的調控措施，一度引發公眾熱議。

“藥事服務費主要用于補償醫院向患者提供藥品處方服務的合理成本，與銷售藥品的金額不直接掛鉤，這將從體制、機制上切斷醫院收支與藥品銷售的聯系，規范用藥行為，減輕患者的用藥負擔，同時降低醫療保險產品的經營成本。”平安健康保險負責人如是稱。

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