推醫保支付方式改革 讓醫院醫生主動控費

　　今年的醫改重點任務之一是真正要對醫院開大處方、大檢查的現象動手，而采取的辦法是通過醫保支付方式改革，讓醫院和醫生迸發內在的控費動力。人社部、國家衛計委和財政部三部門正在制定與此相關的改革指導性文件，國務院要求在6月底前完成。國家衛生計生委昨日舉行2016年醫改專題發布會，介紹這一改革動向。

　　改革方向

　　從后付制到多種預付方式

　　國務院辦公廳近日印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》。其中提到，今年將推廣地方成功經驗，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。

　　醫保支付方式改革被認為是深化醫改的一個關鍵環節，它影響到中國新一輪醫改能否成功，同時也牽涉參保人、醫療機構、醫保基金各方利益。

　　過去，醫保對醫院的支付主要是按項目支付，是一種后付制。“后付制最大的弊端，是讓醫院和醫生在補償機制不合理的條件下提供過度服務，可能出現大處方、大檢查”，國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年說。

　　近年來，不少地方已經開始了醫保支付方式改革。如廣東2015年年中就要求門診統籌實施按人頭支付，住院和門診特定病種保障推行按病種支付、按服務單元支付等復合式支付方式。2015年底前，全面開展按病種支付工作。

　　據人社部醫療保險司副司長顏清輝介紹，目前全國85%的統籌地區開展了支付總額控制，并且將它納入到基本醫療保險的定點協議里進行管理。超過70%的統籌地區開展了按病種支付，35%的統籌地區開展按服務單元支付，主要是按床日支付，24%的統籌地區開展了按人頭支付的探索。

　　這幾種付費方式有的是按照人頭、有的是按照病種、有的是按照床日，但都是預付給醫院，實行“超支合理分擔、結余留用”的政策，因而在梁萬年看來，這一改革可以讓醫院和醫生迸發內在的控費動力，“對控制醫療費用的不合理增長，有重大的作用”。

　　復合支付

　　避免不同支付方式弊端

　　雖然按人頭支付、按病種支付、按床日支付、總額預付等方式，都可以激勵醫院及醫生在定額內降低醫療成本，避免過度醫療，同時提高醫療水平，提高服務效率，但也有各自的弊端和需要應對的挑戰。

　　比如在總額預付制下，年初醫保機構與醫療機構代表商定年度預算總額，并預付給醫療機構使用，到了年末，所有醫療費用都從該預算中支出，超出的部分醫療保險機構要么不予支付，要么支付部分，盈余部分則可以作為給醫院的獎勵，由醫院自行處理。

　　雖然有激勵性，但是醫療機構和醫保機構能否制定出合理、可操作的預算，將會是一個關鍵問題。據南都記者了解，已經有不少的醫院在實際情況中，出現了虧損后醫院科室自己承擔的問題。這導致醫療機構情感上更喜歡收治自費患者，而不是醫保患者，而享受醫保的重癥患者更是顯得尷尬。

　　其他幾種支付方式也或多或少存在不同弊端。比如，按病種支付的意思是，醫療保險機構按照事先規定好的單個疾病或者一組疾病將醫療費用預付給醫院。研究者認為，這一方式需要完成大量的統計數據為基礎測算，管理成本相當高。

　　按服務單元支付，主要是指按床日支付，需要將醫院提供的服務以一個住院床日為單位，根據歷年數據和其他情況制定每個住院床日的費用標準。雖然支付標準比較容易確定，但需要監督醫院增多住院天數的行為。

　　按人頭支付是指醫療保險機構按照醫院服務的人數，約定期限一個月、一季度或一年向醫院支付一筆固定費用，這種方式同樣可以“控費”，但也會誘使醫院方面不去選擇重癥患者。因此未來的理想應該是一種復合支付模式。

　　“騰籠換鳥”

　　降下藥價提升診療費

　　目前，江蘇鎮江等一些地方針對精神疾病患者采用了按人頭支付的模式。不過，值得注意的是，按人頭支付因為出于降低可能醫療成本的考慮，也會鼓勵醫療服務提供者更有動力和意愿去加強預防和保健，因而不少人認為，按人頭支付將是中國正在推進的未來家庭全科醫生社區首診制下主要的支付方式。

　　據了解，2016年的工作重點之所以提出要深化醫保支付方式的政策措施，加快推進支付方式改革，一方面是取消藥品加成之后，下一步需要調整醫療服務價格，也就是把真正反映醫生護士勞務技術的服務項目比如手術費、護理費、床位費、診療費等價格提升上去，而這恰恰正需要醫保支付方式改革的銜接，來做到“老百姓總體負擔不增加，醫院總體收入不減少，醫保整體支出不增加，財政的保障可持續”，梁萬年稱之為“騰籠換鳥”。

　　分級診療

　　需要醫保支付方式配套

　　另一方面，中國醫改今年欲極力推進的另一項重頭戲———分級診療等其他一些醫改安排也需要醫保支付方式的配套。“建立分級診療體系，推進公立醫院改革，包括最近提出來開展家庭醫生的簽約服務，控制醫療服務費用過快增長等各項改革的重點任務，都對醫保支付方式改革提出了新的要求”，人社部醫療保險司副司長顏清輝表示。

　　中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬的觀點是：“僅靠醫保支付方式改革，醫改不可能成功。沒有醫療服務供給體制改革相配套，醫保支付方式改革不可能成功。”他認為，全科醫生醫療費用控制得越好，形成的結余就越多，醫生的個人收入就越高。同時，醫生服務做得越好，吸引到的簽約居民越多，獲得的人頭費就越多，從而醫生的個人收入就越高。

　　在朱恒鵬看來，要實現按人頭支付的“控費”和“激勵”效果，就必須有一種市場的競爭機制。欲有效發揮醫保支付方式對門診機構的激勵約束作用，必須建立以醫生自由執業為基礎、以私營診所為主體的競爭性社區醫療服務體系。

　　雙向轉診

　　大醫院“不愿放”病人

　　分級診療一方面是要實現基層首診，另外也要實現“雙向轉診”。國務院醫改辦專職副主任梁萬年說，“現在從下向上轉方便，關鍵是從上怎么轉下來，大醫院愿意不愿意放？放下去對它有什么好處？”

　　“目前正在推行的總額預付模式，對醫院多看病人有一定約束，但對醫院少看病人卻激勵不足”，中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰也曾撰文指出，如果大醫院不看常見病或者將病情較輕的病人都轉下去而集中診治疑難雜癥，那么醫院的門診量將會下降，一方面會影響醫院收入，另一方面衡量醫療服務效率的平均住院日指標和評價醫療服務質量的藥占比指標都會受影響，大醫院“不愿放”病人的現象就難以解決。

　　梁萬年說，要通過醫聯體建設，把大醫院的優質資源真正下沉到基層。大醫院和基層醫療機構形成利益共同體、責任共同體，今年也將出臺規范性文件。而王虎峰認為，醫聯體內部的雙向轉診機制也需要有統一明確的醫保支付策略支撐。

來源：南方都市報

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