“醫療醫保醫藥”聯動是關鍵 慢病管理將成分級診療突破口

　　在醫改規劃的收官之年，分級診療“攻堅戰”終于吹響了號角。

　　5月22日，在國務院新聞辦公室舉行的國務院政策例行吹風會上，國家衛生計生委副主任孫志剛表示，建立分級診療體系已納入今年醫改工作重點，目前正在將高血壓、糖尿病等慢性病的管理作為分級診療的重點。

　　“通過幾年試點的摸索，分級診療的推行遇到了很多問題，國家將采用‘醫療、醫保、醫藥’聯動的辦法重點推進后面的改革，目前通知已經發出，下一步的重點就在各地的落實。”5月26日，北京市衛生局宣傳中心主任馬彥明接受《華夏時報》記者采訪時表示。

　　記者同時了解到，將慢病作為分級診療突破口相對容易操作，也就是說，鼓勵慢性病人直接在社區拿藥和復診。

　　醫療資源布局不合理

　　事實上，早在2009年的深化醫改方案中就已明確提出了“鼓勵地方制定分級診療標準，開展社區首診制試點，建立基層醫療機構與上級醫院雙向轉診制度”的分級診療制度，但時隔多年，仍尚未在全國推開，曾經參與試點的部分地區也最終因財政投入少、醫療服務定價不合理以及醫保支付制度不完善等諸多問題而停滯不前。

　　“人和藥是試點中遇到的最大問題，也是下一步改革的重點。”5月26日，北京市醫管局相關負責人接受《華夏時報》記者采訪時表示，分診醫療需要讓醫生和藥物都“分流下沉”。

　　除此之外，我國財政雖然在政策上向基層傾斜，但實際投入還是通過醫保渠道集中到大醫院了。以北京為例，近5年北京在醫療上的財政投入達千億，從直接投入來看，基層獲得的補償比例高于大醫院，但事實上，醫保才是更重要的財政投入渠道，當病人都涌到大醫院時，總量上的資金投入還是集中在上層的大醫院。

　　為了解決這些問題，2013年衛生系統一度出現了“醫聯體”這個新動向，也就是通過縱向的醫聯體，大型公立醫院與二級醫院、社區衛生服務中心聯合，從而推動優質醫療資源的縱向流動，提升基層醫療服務能力，并且實現分級診療和雙向轉診的目標。但是由于大醫院與社區醫院藥品目錄和品規的區別，依然會出現“同樣是主任醫師，在社區不能開出三甲醫院的藥”的情況。

　　衛計委此前預估，到2020年，中國居民平均就診次數將達到5.5-6次，住院率將達到14%-16%，醫療衛生資源供給約束與衛生需求不斷增長之間的矛盾將進一步加劇。同時，隨著城鎮化的推進、老齡化程度的加劇以及生育政策的調整，部分地區醫療資源不足的問題將日益凸顯。

　　“三醫”聯動是關鍵

　　分級診療體系是解決“看病難、看病貴”的重要手段，醫療、醫保、醫藥的聯動則是分級診療成敗與否的關鍵。

　　“不論是發達國家還是發展中國家都在推進分級診療，可以說這是醫療體制改革的一個必然方向，但需要醫療、醫保和醫藥三醫聯動。”5月26日，對外經濟貿易大學保險學院醫療中心于寶榮教授接受《華夏時報》記者采訪時強調，三點中最重要的就是醫保的支付，通過醫保支付方式的改變可以有效地將三個部分結合到一起。

　　于寶榮介紹，國外的慢性病人大部分都是按人頭付費，也就是病人不管是在基層還是大醫院，醫生都是病人的代理人，費用可包干給基層也可包干給大醫院，中間的治療和轉診均由包干的醫療機構支付，從而引導醫療機構降低醫療成本，規范診療行為，有效地促進了慢性病人、康復患者向基層轉移。

　　由此可見，醫保付費方式改革是控制醫療費用、規范醫療行為的有效路徑。

　　但事實上，我國大部分地區醫保基金依然實行的是“按服務項目付費”，醫院提供服務項目越多，收費就越多，導致醫藥費用快速增長。雖然部分地區也有意推行按人頭付費、按病種付費等醫保付費方式的改革，但由于缺乏科學的測算和分析，加之醫療服務成本核算不透明、信息系統不健全等問題，導致醫保基金的控費作用難以有效發揮。

　　“為了控制醫保費用，目前各大醫院采取的都是總額預付的辦法，一旦進行分級診療，社區醫院總額預付是否會取消？如果依然按照現有制度的話無疑會制約分級診療的發展。”上述醫管局人士強調。

　　所謂總額預付，是目前醫保付費常用模式當中的一種，即醫保經辦機構每年向定點醫療機構劃撥一定的總額，在此基礎上，醫院有結余則留用，超支則與醫保機構分擔。此辦法在控制醫保支出方面確實有很大的效果，但同樣是因為有這樣的總額控制，每到年末，“醫保病人入院難”的問題時有發生。

　　“雖然有很多人都在抱怨總額預付，但在控制費用上是有效的，因此短期內不會取消。”于寶榮表示，總額預付的額度主要是由醫保基金籌資的總盤子決定的，因此，當務之急就是增加醫保資金的籌資能力和水平，同時，增強醫院的管理能力，減少醫院不合理的醫保支出。

　　就此，國務院辦公廳近日印發的《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》中明確規定，2015年是全面深化改革的關鍵之年，要全面推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動，上下聯動，內外聯動，區域聯動，全面完成“十二五”醫改規劃目標，不斷提高醫療衛生服務水平，加快健全基本醫療衛生制度，努力打造健康中國。（王曉慧）

來源：華夏時報

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