全面取消藥品加成 藥師消亡還是重生？

　　7月15日零時，廣州地區所有152家公立醫院同步全面取消藥品加成，執行新的醫療服務價格政策，并推進多方面的綜合改革。此舉意味著，醫院藥房將不能再為醫院帶來經濟收益，“以藥補醫”成為歷史。

　　取消藥品加成，是全面醫改的關鍵一環。國家衛計委的相關文件已經指出，醫改的下一步是以取消藥品加成為切入點，落實政府辦醫責任，改革公立醫院管理體制、完善考核服務評價體系、嚴格經濟運行制度，逐步建立科學有效的現代醫院管理制度，推動建立起“維護公益性、調動積極性、保障可持續性”的公立醫院管理體制和運行機制。早在今年的全國兩會上，國家衛計委新聞發言人毛群安在接受采訪時已經表示：“公立醫院改革必須重視三個‘回歸’，即公立醫院回歸公益，醫生回歸看病本職，藥品回歸治病功能。”

　　當下：取消藥品加成破題“看病貴”

　　“過去藥品加成占比超過醫院總收入的40%，醫療藥品的價格和醫生收入之間有直接關系，醫生喜歡開‘大處方’非常正常。”廣州一家三甲醫院的副院長張志堅(化名)告訴時代周報記者。

　　藥品加成制度始于1954年，即醫院可以在藥品批發價基礎上加價15%賣出，以彌補掛號及醫療技術費用的不足，通過“以藥養醫”維持醫院正常經營和發展。畸形的補貼機制驅使醫生在診查過程開出越來越高價的處方。

　　據國家衛計委公布的數據，中國居民人均醫療費用從2010年的1490元增長至2015年的2952元，年均復合增長率達到14.7%，其中藥物和大型檢查的費用占比逐漸升高。而歷史同期的GDP年平均增長率，只有9.1%，遠低于居民人均醫療費用的年均增長率。“如果這樣的政策環境不變，預計到2020年，我國醫療費用將依然保持12.08%-18.16%的年均增速，其增速將明顯高于社會經濟發展速度，這加重了目前存在的社會問題。”復旦大學衛生發展戰略研究中心主任郝模教授在接受時代周報記者采訪時表示。

　　廣州市醫改辦的相關負責人也對時代周報記者直言：“正是由于醫療服務體系中的代理機制，導致了以藥養醫、過度醫療等一系列的問題，最終導致‘看病貴’。”張志堅也對時代周報記者表示，過去醫療行業中存在著“醫院—醫生—患者”這樣的三級體制。該體制下，醫生為醫院工作，醫生的利益與醫院而非患者綁定。因此，綁定醫患之間的利益，建立起醫患之間明確的代理關系，才是改變“看病貴”的關鍵一招。

　　當下醫改取消藥品加成，觸及醫院的核心利益，改變了醫院的收入來源和分配模式，其實質在于推動醫院的經濟來源重回體現醫生價值的診查費中去。此輪醫改后，體現醫務人員技術勞務價值的項目價格將會上升。尤其是在診療、手術、康復、護理、中醫等項目價格上，醫務人員的技術勞務價值將得到更好體現。

　　據張志堅對時代周報記者介紹，醫院取消藥品加成后減少的合理收入，將通過調整醫療服務價格、加大政府投入和降低醫院運行成本三方面予以補償：調整醫療服務價格補償80%，財政專項補償10%，醫院自我消化10%。

　　短期：政府補貼維持醫院公益性

　　一直以來，中國公立醫院被定位為“非營利機構”，并要求在運營中體現公益性。在此要求下，醫院整體經營存在兩方面問題：一方面，醫院的留存收益有限，需要尋求提高收入和降低成本的途徑；另一方面，醫院的資源利用效率低，病人需求的增長導致等待就醫的時間加長。

　　張志堅告訴時代周報記者，世界范圍內的醫療體系普遍面臨公益性與醫院收益和效率之間的問題，但中國“以藥養醫”的狀況更為嚴峻。郝模進一步指出，醫院目前的利益分配機制無法體現醫療工作者的社會價值，醫療工作者因收入過低，只能通過開大處方、大檢查來增加收入，“要確立公立醫院的公益性質，除了取消藥品加成之外，更重要的是建立起完善的醫生分配制度”。

　　張志堅對時代周報記者介紹，當前公立醫院都是事業單位性質，醫院經費按照醫院編制和等級下撥，但這部分經費并不能夠滿足醫院的工資開銷和日常運營，藥品加成因此成為醫院的主要收入來源之一。取消藥品加成之后，雖然醫療服務的價格有所提升，但對醫院來說，資金缺口仍然存在，“醫院公益性的維持，需要政府財政的支持。”張志堅對時代周報記者表示。

　　深圳已經開始這樣的試點。

　　深圳對公立醫院的補償，打破了服務收費、藥品加成收入和政府補助三足鼎立的局面，改為服務收費和政府補助兩個渠道。政府以加大財政投入的方式，促使公立醫院真正實現公益性回歸。根據深圳市財政局發布的數據，深圳全市公立醫院的財政補助收入占其總收入的比例，已經從2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。

　　除了加大財政投入，通過體制改革明確醫生在醫療體系中的地位和作用，也是深圳醫改的探索方向之一。

　　2012年，香港大學深圳醫院正式投入運營。這家由深圳市政府投資、由香港大學團隊進行管理的公立醫院，率先打破“鐵飯碗”：所有員工不再具有事業編制身份，醫院取消行政級別，并通過崗位管理模式采取全員聘用制，醫院可以根據醫療服務需來安排人手配置，解決業務供需不同步的問題。與此同時，港大醫院建立了充分體現醫生勞務價值的薪酬制度：醫生的年薪起點是40萬元人民幣，最高的顧問醫生年薪接近100萬元。

　　長期：公立醫院和民營資本共建

　　4月26日，國務院辦公廳發布《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(下稱《意見》)。《意見》和此前吹風會上國家衛計委副主任、國務院醫改辦主任王賀勝的觀點一致：通過進一步發揮醫保經濟杠桿作用，合理拉開基層醫療衛生機構、縣級醫院和城市大醫院間的報銷水平差距，增強在基層看病就醫的吸引力，從而實現醫療資源的有效分配。

　　早在20世紀70年代末，已有社會力量涉足醫療機構。但社會力量真正踏入醫療行業，則在20世紀90年代衛生部明確放寬對醫療衛生行業的投資限制之后。此后，在2009年新醫改政策導向的推動下，社會資本更加積極明確地參與到醫療事業之中，進一步確立了社會力量在醫療行業中的地位。根據各家衛計委公布的數字，2015年，民營醫院在所有醫療機構中所占比例達52.63%，已經超過公立醫院。

　　雖然數量占比方面已經超過公立醫院，但因為對民營醫院采取“嚴進寬出”的監管政策，診療水平有限和違規操作頻發，成為限制民營醫院發展的“兩座大山”。據不完全統計，“魏則西”事件之后，全國各地民營醫療機構的診療服務量普遍下滑20%-30%。

　　公立醫院和民營醫院能否聯手，共建“醫聯體”？在提高民營醫院自身醫療水平的同時，醫聯體能讓民營醫院承接公立醫院轉出的病人，加快公立醫院資源利用效率。

　　“中國醫療資源的緊張，很大程度上是因為有限的資源沒有用在高價值的地方。”張志堅這樣對時代周報記者解讀當前看病難的現狀。據張志堅介紹，在他工作的醫院中，開顱手術病人一般需要近一個月的康復時間。在此期間，病人會一直占用醫院的床位，這是醫院床位的利用效率極其低下的原因之一。而在美國擔任訪問學者時，張志堅發現，加州大學洛杉磯分校醫學中心完成開顱手術的病人，三天以內就會被轉到和醫學中心有合作關系的護理中心進行康復管理。“如果能夠和這些私營醫療機構共建醫聯體，為不同層次的病人提供康復服務，從而提高醫療資源的利用率，這就是醫療市場上的供給側結構性改革。”

　　但共建“醫聯體”，還需重新審視現有民營醫療機構的定位。

　　當前，對于中國民營醫療機構的定位落后于時代。在歐美發達國家中，除了提供醫療服務，民營醫療機構在某些亞領域(如基層衛生服務)的作用比其他亞行業(如醫院服務)更加突出。“首先，公立醫院應當找好自己的定位，尤其是大型公立醫院，不應該把二級、一級醫院以及其他專科醫院的工作都包下來，應該充分利用社會力量辦醫，使之成為公立醫院的有效補充。”郝模在采訪中表示。

　　在深圳，以社會之力創建的專科醫院，在取得二級甲等資質后將獲得一次性的500萬元獎勵。社會辦醫療機構提供的基本醫療服務納入財政補助范圍，年均對社會辦醫療機構的獎勵補助約為1.4億元。

　　“我們鼓勵社會辦醫來建專科和高端醫院，基本醫療則由政府公立醫院來保障，效果很明顯。” 2016年7月，深圳市醫改辦主任羅樂宣在醫改進展媒體溝通會上說道。

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