肝病專家談丙肝的抗病毒治療

　　肝炎是全球面臨的主要疾病之一。世界衛生組織發布的《2017年全球肝炎報告》顯示，全球約有3.25億人感染慢性乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒(HCV)。如果這些感染者得不到治療，其中多數人將罹患慢性肝病，甚至是致命的肝硬化和肝癌。由于兒童乙肝疫苗接種覆蓋率的上升，乙肝新發感染數已呈下降趨勢。相對于乙肝，丙肝目前尚無有效的疫苗進行預防，但丙肝卻可以通過合理用藥治愈。

　　療法 干擾素+利巴韋林是主力

　　《丙型肝炎防治指南》（2015年更新版）指出，抗病毒治療的目標是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕相關肝損害，阻止進展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者生活質量。所有HCV RNA陽性患者，只要有治療意愿，無治療禁忌證，均應接受抗病毒治療。PR方案(聚乙二醇化干擾素聯合利巴韋林治療方案)是我國現階段HCV現癥感染者抗病毒治療的主要方法，可應用于所有基因型HCV感染同時無治療禁忌證的患者。

　　中國工程院院士、北京大學醫學部莊輝教授近期接受記者采訪時介紹說，在我國，丙肝治療起初只有普通干擾素，持續病毒學應答率是比較低的，后來加了利巴韋林，療效有所提高。再后來，長效干擾素聯合利巴韋林治療，使患者的持續病毒學應答率得到進一步提高。2004年的《丙型肝炎防治指南》指出，長效干擾素聯合利巴韋林治療基因1型的丙肝療程為48周，治療基因2型、3型的時間是24周。后來國家“十一五”、“十二五”重大傳染病專項設立，北京大學肝病研究所所長魏來教授牽頭丙肝的優化治療研究，并通過研究發現中國的丙肝患者接受長效干擾素聯合利巴韋林治療的效果較好，有效率可以達到70%~80%。

　　但莊輝指出，長效干擾素聯合利巴韋林這種療法也有很多缺點：第一，部分患者不能用干擾素，比如說有精神性疾病、血液疾病、失代償丙肝肝硬化者都不能使用；第二，副作用太大，很多患者因發生嚴重副作用，不得不終止治療；第三，部分患者的治療沒有效果。由于以上這些原因，我國整體丙肝治療效果不是很理想。另外，價格貴也是這個療法的一個不足之處。

　　北京天壇醫院藥劑科主任趙志剛教授介紹說，干擾素本身不是直接抗病毒藥物，它是通過提升人們自身免疫功能來殺死病毒。干擾素在用于治療其他疾病的時候可能用量不會這么大，所以副作用不明顯；但是治療丙肝用藥時間比較長，長期累積的話，干擾素的副作用比治療其他疾病大一些。而且，干擾素需要通過注射給藥，注射本身就會引起一些副作用，比如注射部位的反應；而且療程較長，會有一定的時間成本。利巴韋林是直接抗病毒藥，一般用于治療其他病毒性疾病時，不會服用那么長時間。而用于治療丙肝時，劑量比較大，時間比較長，副作用也較大。這些因素都影響了患者的依從性，使得丙肝的治愈率不高。

　　2004年的《丙型肝炎防治指南》提示，所有患者在治療過程中每6個月、治療結束后每3～6個月檢測甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應每月檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應做心電圖檢查和心功能判斷。應定期評估患者的精神狀態，尤其是對有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應停藥并密切防護。

　　新銳 DAA藥物露鋒芒

　　DAA藥物是直接殺死病毒的抗丙肝病毒口服藥，《丙型肝炎防治指南》（2015年更新版）推薦：以DAA為基礎的抗病毒方案包括DAA聯合PR方案、DAA聯合利巴韋林以及不同DAA聯合或復合制劑，三種方案可涵蓋幾乎所有類型的HCV感染者。今年4月，國家食品藥品監管總局批準了我國首個口服直接抗丙肝病毒聯合治療方案——鹽酸達拉他韋片和阿舒瑞韋軟膠囊，用于治療成人基因1b型慢性丙型肝炎（非肝硬化和代償性肝硬化）；同時，鹽酸達拉他韋片還被批準與其他藥物聯合，用于治療成人慢性丙型肝炎病毒感染。

　　2015年我國還沒有批準DAA藥物，為什么指南中會有所推薦呢？魏來教授介紹說，2015年更新指南時，依據的是國際上通用的循證醫學證據原則。第一，DAA藥物雖然在中國沒有上市，但是這是一個革命性的治療方法，所以有些患者希望得到這樣的治療。第二，有些患者用干擾素治療失敗，有的疾病發展容易發生肝硬化，這樣的患者迫切需要治療。當時在周邊的一些國家和地區已經可以購買到DAA藥物，這種情況下需要給醫生一個指導原則。

　　魏來指出，DAA口服方案跟原來的PR方案相比有幾個不同的特點：第一，不用打針，改為口服；第二，療效更高，更有效率；第三，副作用少，當然安全性還是要監測的；第四，適用的人群更廣，因為原來對干擾素不耐受的、肝硬化的，合并腎臟疾病的，甚至在接受透析治療的那些以前不適合用干擾素聯合利巴韋林治療的患者，現在都可以用DAA藥物來治療了；第五，療程更短。

　　結果 關鍵還看依從性

　　魏來還指出，以下情況在用DAA藥物治療時要謹慎：第一是兒童，因為這些藥物在兒童中沒有經過臨床研究，國外雖偶爾有研究，也是用在12歲以上人群的，而且只有一個藥物做過研究，別的藥物都沒有做過研究，所以如果是兒童丙肝患者的話，用這個藥是不合適的；第二是對有嚴重腎功能衰竭的患者，要根據病情謹慎選擇藥物；第三是孕婦和哺乳期婦女，在這個人群中也還沒有相關研究數據。

　　莊輝補充說，在使用DAA藥物時要注意該類藥與其他藥物的相互作用，比如患者同時服用控制血壓和血糖的藥物時，要注意DAA類藥物與這些藥物可能會產生的相互作用。

　　趙志剛介紹說，DAA藥物都是針對具體基因型治療的，不同的藥物針對不同基因型的效果是不一樣的。現在丙肝治療的一個很重要的原則就是，在治療之前一定要檢測基因分型，根據分型來選擇最適合的藥物。

　　上述專家都認為，無論用哪一種方案治療，依從性都是相當重要的。相關指南指出，丙肝患者的治療依從性是影響療效的一個重要因素。醫生應在治療開始前向患者詳細解釋丙肝的自然病程，并說明抗病毒治療的必要性、現有抗病毒治療的療程、療效及所需的費用等。還應向患者詳細介紹藥物的不良反應及其預防和減輕的方法，以及定期到醫院檢查的重要性，并多給患者關心、安慰和鼓勵，以取得患者的積極配合，從而提高療效。

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