采購主體多樣化 藥價下行壓力將繼續加大

　　截至2017年7月中旬，浙江、安徽、湖南、福建、廣西、天津、河北、內蒙古、黑龍江、四川、北京等11省市已率先完成新一輪的省級藥品集中招標采購。江西、寧夏、甘肅等在內的11省市處于即將完成或者部分完成的狀態，貴州、江蘇等7省市則尚在推進之中。

　　從目前各省方案看，招采模式正向著分散化、聯合化趨勢發展。省級集中招采平臺更相當于一個準入平臺，各地以市為單位或醫聯體形式在省級平臺上議價采購成為招采新方向。另一方面，醫保逐漸嵌入到藥品招采中，更多城市提出將探索GPO采購，也有越來越多的省市加入跨區域聯盟采購中。

　　隨著新模式的不斷涌現以及采購主體越趨多樣化，藥品價格下行壓力將繼續加大。

　　趨勢1 更多城市探索GPO

　　滬深廣，誰將成為推廣范本？

　　自上海、深圳相繼執行GPO采購模式之后，今年上半年，廣州、佛山兩地，以及湖北省均提出將探索GPO模式。

　　其中，廣州將執行GPO的消息引起廣泛關注。根據7月13日廣州市發布的《廣州地區公立醫院綜合改革實施方案》，增加市人社局制定廣州地區藥品(醫用耗材)采購、配送政策和組織協調公立醫療機構藥品(醫用耗材)集中采購的職能，增加市醫療保險服務管理局具體組織及經辦管理廣州地區藥品(醫用耗材)集中采購的職能。依托廣州公共資源交易中心建立GPO平臺，按照帶量集中采購要求，推動廣州地區公立醫院藥品(醫用耗材)統一組團、集中招標采購，實施統一配送。

　　對于廣州、佛山GPO模式的構想，廣東省藥品交易中心顯示，廣東省衛計委副主任、省醫改辦主任黃飛一行在前往省藥交中心調研時提出，探索“省市共建GPO模式”，將以廣州、佛山為試點探索在廣東省平臺開設“GPO專區”或“城市分中心”，創新交易形式。并利用“互聯網+”實現跨省交易，建立南中國的第三方藥品電子交易平臺，走向全國走向世界。

　　目前來看，廣州與上海、深圳兩地的GPO模式均有所不同。上海GPO由上海醫健衛生事務服務中心負責，與上海陽光醫藥采購并存。主要以供應鏈分攤的方式進行降價，降幅大概在20%左右。深圳GPO則由“全藥網”負責采購，并直言要將藥品總費用下降至30%以上。不過，今年國家發改委就深圳GPO提出了調查意見。對此，全藥網表示已經完成相應整改工作，深圳GPO模式的走向尚待觀察。

　　而廣州GPO的具體模式還要看后續出臺的細則。上述三種GPO模式，哪種將成為全國推廣的范本值得業界關注。

　　趨勢2 醫保嵌入招采

　　漸成主流，呈現全國推廣態勢

　　醫保嵌入招采的做法從福建三明開始受到關注。2013年，三明在全國成立首個醫療保障基金管理中心，率先實現“三保合一”，醫管中心新增了藥品限價采購結算、醫療服務價格調整、城鄉居民及城鎮職工定點醫保機構的審核與結算及定點醫療機構醫療行為的監管與稽核管理工作。

　　三明模式受到國家層面的鼓勵，并呈現向全國推廣的態勢。2016年，福建開始在全省推廣三明模式，正式成立省醫療保障管理委員會，承擔醫保基金監督管理、醫療服務價格談判、藥品耗材聯合采購與結算、醫療服務行為監管、醫保信息系統建設等職責。2017年3月，福建省在醫保辦主導下啟動了新一輪的藥品聯合限價陽光采購。

　　醫保嵌入招采也在其它地區蔓延。目前浙江、天津、安徽、重慶、甘肅等省市都表示已將醫保與藥品招采有機結合。而陜西省，廣東省佛山、東莞、珠海、中山，湖南省湘西，遼寧省錦州將參照三明模式，成立市醫保基金管理中心。

　　其中，按照佛山方案，新成立的市醫保基金管理中心將整合并承擔醫療保險管理、醫保基金支付和管理、醫保支付標準談判調整、藥品和醫用耗材聯合采購配送與結算管理、定點醫藥機構協議管理和結算等職責。醫保中心還將落實藥品和醫用耗材統一目錄、統一配送、統一采購、統一預算、統一結算和統一讓利一體化的“六統一”改革。

　　在業界看來，醫保深度嵌入招采正成為一種主流方式，該方式不僅能通過價格杠桿有效降低價格，還能充分調動醫療機構的積極性并規避大處方的形成。

　　趨勢3 省級入圍、市級確標

　　省級平臺作用淡化，市級采購價再降

　　藥品招采中省級平臺的作用正在逐漸淡化，省級平臺更相當于一個準入平臺，各地還將以市為單位在省級平臺上議價采購。

　　7月18日，廣東省在發布的《進一步改革完善藥品生產流通使用政策實施方案》中明確推行公立醫療機構藥品分地區分類采購。廣州、深圳可以市為單位實行集團采購(GPO)；其他市可以市為單位在省第三方藥品電子交易平臺自行采購。

　　河北省在全面啟動新一輪藥品采購中，允許試點城市唐山、邯鄲、張家口、邢臺、滄州、衡水以市為單位在省級藥品采購平臺上自行采購。

　　全國來看，以市為單位參與采購已經在各地陸續興起。甘肅表示將以市為單位通過帶量采購進一步降低藥品價格。湖北則明確省級采購平臺將實行“采購準入”制度。而在此前，浙江、江蘇就已在省級招標入圍后開展市級價格談判，形成“省級入圍，市級確標”的模式。

　　按照國務院辦公廳出臺的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，雖然確定了以省為單位的藥品集中采購方向，不過也表示在公立醫院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購。

　　據了解，醫改試點城市數量已經達到200個，占全國 348個地級城市的57.5%。此外，一些非試點城市也陸續表態鼓勵以市級為單位參與采購議價。以市為單位的采購力量日益壯大。

　　目前來看，市級采購價格將會在省級平臺限價基礎上大約再降低5%～10%。按照一些地區的做法，醫改試點城市中標價格低于省級中標價時，省級中標價按試點城市中標價格調整。例如遼寧、甘肅規定，試點城市成交價格低于省級中標價格5%以上的，省級中標價按試點城市成交價就低調平。

　　趨勢4 醫聯體采購興起

　　提高醫療機構議價參與度

　　自2013年國家首次明確提出鼓勵醫聯體形式以來，全國各省市不斷探索并試點醫聯體模式。截至2016年底，全國已有205個地級以上城市開展相關工作，占地級以上城市總數的60%以上。

　　目前，國家已經明確將全面推進醫聯體建設。今年4月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》指出，2017年要全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，綜合醫改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體。到2020年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。

　　醫聯體采購正在全國鋪開，廣東、遼寧、山東、內蒙古、甘肅、湖北等地均在最新出臺的醫改或藥品采購方案中提出探索醫聯體采購。

　　醫聯體模式中，牽頭醫院將成為核心，決定著醫聯體內的用藥品種，是藥企營銷的關鍵。此外，醫聯體內部將可實現大小醫院用藥相對統一。2015年，北京在推動醫聯體建設中提出，在區域醫聯體范圍內逐步統一核心醫院與社區的藥品目錄和品規。而基層用藥也正逐步放開。今年廣東宣布不再限制基層使用基藥的比例，浙江也在去年將基層使用非基藥的比例由30%提高至50%。

　　值得關注的是，醫聯體采購進一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度，醫療機構作為采購和使用主體的議價能力將不容忽視。而鼓勵醫聯體帶量采購，也就是在集中采購基礎上的進一步議價。

　　趨勢5 鼓勵跨區域聯合采購

　　采購體量大，可大幅增加談判籌碼

　　截至目前，全國已涌現多個藥品耗材跨區域聯合采購聯盟，四省一市聯盟、三明聯盟、西部地區醫用耗材采購合作聯盟、京津冀耗材采購聯盟相繼建立，各聯盟也在不斷吸收新成員加入，覆蓋范圍越來越廣。西部聯盟從最初的陜西、四川、內蒙古、寧夏4個省區，后又增加了甘肅、青海、新疆、湖南、黑龍江、遼寧6個省區。三明聯盟成員則已經包括了19個地級市和31個縣。

　　除了吸納新成員，各聯盟也在推進相關采購細則。2017年1月，京津冀醫用耗材聯合采購平臺印發《聯合采購工作方案》。第一批選定心內血管支架類、心臟節律管理類、防粘連類、止血類、人工關節類和吻合器類六大類醫用耗材，分別采用競價、議價等不同的集中采購方式，分批分類開展集中采購工作。最終形成京津冀三地統一的產品成交價格，采購結果在三地二級以上公立醫院內共同執行。

　　2017年5月底，“滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫改聯席會議明確了四省一市在醫改推進工作中的分工。其中，將推廣浙江省寧波市醫用耗材帶量采購的經驗，選擇1～2類用量大、價格高的醫用耗材，實行四省一市聯合采購。在藥品采購上，由福建省牽頭選擇若干種用量大、價格高的原研、獨家品種，實行四省一市聯合采購和價格談判。江蘇省則主要完成四省一市共享醫療服務價格，藥品耗材采購價格信息，定期進行信息匯總和交換的工作。

　　據業界預計，跨區域聯合采購增加了采購體量，大幅增加談判籌碼，增強了對企業產品價格的談判能力，或將帶來進一步的降價。而在未來也將會有更多的地區抱團加入聯盟采購中。

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