三明醫改成效初顯 藥品價格水分基本“擠出”

　　導讀：福建三明市從2012年啟動公立醫院綜合改革以來，以政府管理體制改革為先決條件，通過醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，藥品價格水分基本“擠出”，醫藥費用結構已近合理，百姓看病負擔有所減輕，“三保”基金實現平穩運行，基本實現了財政（醫保基金）、醫院和百姓多方共贏的目標。
　　

　　三重體制機制難題呼喚醫改

　　
　　與全國多數地方一樣，在公立醫院改革前，三明原有醫藥衛生及醫療保障體制機制存在諸多弊端，如何勇淌醫改“深水區”，打破“以藥養醫”，成了擺在三明面前的一個難題。

　　
　　管理體制“多龍治水”，政府辦醫責任不明確。三明市衛生局黨委書記包書彬說，醫改之前，相關領域往往由2個或以上的政府領導管理，政令不一；在具體管理部門上，衛生部門負責醫療業務管理，人事編制部門負責編制核定和人事、工資管理，發改部門負責醫療發展規劃和基本建設，存在“多頭管理”現象。
　　

　　同時，政府把醫院等同于一般事業單位，在人事管理上定編定人定崗，實行院長任命制和職務級別制；在薪酬管理上實行事業單位的檔案工資制；在機構設置上按行政區域設立，使得公立醫院處于無序競爭狀態，城市大醫院的“虹吸現象”日益嚴重，醫療資源浪費與緊缺并存。

　　
　　職工醫保嚴重虧損，醫保政策不統一和雙軌制為醫院“創收”提供空間。三明市衛生局副局長余修芹介紹說：“三明是老工業城市，退休人員比重較高，2010年三明全市職工醫保統籌基金收不抵支14397萬元，財政無力兜底，當時基金欠付全市22家公立醫院醫藥費1700多萬元。”

　　
　　余修芹說，在醫保政策上，城鎮職工實行職工醫保政策，城鎮居民實行居民醫保政策，農村實行新農合政策，出現繳費標準不一、享受醫保政策不一的問題。不論哪一類的醫保政策，都采取政策內、政策外的雙軌制報銷辦法，這就使政策外醫藥費用游離于監控之外，為醫院“創收”提供了空間。
　　

　　“以藥養醫”現象讓百姓“看病貴”。三明市委常委、三明深化醫改小組組長詹積富為記者算了一筆賬：“改革前，我們對藥品流通領域進行了摸底，發現藥品企業通過省外企業倒票，省級采購中標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚至幾十倍。銷售價和出廠價之間的差額，由醫療機構獲得15%的藥品加價，醫藥代表獲得20%左右推銷費，醫生獲得30%左右的處方回扣費。藥價虛高直接導致醫療資源的嚴重浪費，讓患者花了不少冤枉錢，吃了不少冤枉藥。過度檢查、過度用藥、過度治療的現象普遍存在。”

　　
　　體制改革先行“三醫聯動”淌“深水區”
　　

　　針對上述共性問題，三明醫改初始就定下“三個回歸”的目標：公立醫院回歸到公益性質、醫生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能，以政府管理體制改革為先決條件，通過醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”觸動醫改“深水區”。

　　
　　“醫院改革必須首先明確誰改、改誰問題。”詹積富表示，三明將涉及公立醫院改革的有關醫療、醫藥、醫保等政府職能部門，集中到一位市領導分管，充分授權，全權負責；同時建立健全現代化醫院管理制度，實行醫院院長聘任制。

　　
　　在改革醫療體系方面，三明實行嚴格績效考核的院長年薪制。通過由財政全額支付，依據考核結果確定院長年薪，促使院長主動將更多的精力致力于加強對醫院的科學化、精細化管理，提升醫療服務能力。2014年，三明全市22家縣級以上醫院院長年薪最高38.13萬元，最低20萬元。
　　

　　對于醫生，三明實行以年薪制為核心的薪酬制度，落實向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得的分配制度，工資總額只與手術治療等醫護人員的活勞動量相關，抑制醫生開大處方、大檢查的沖動。通過調整醫療收費價格、藥品限價采購等改革措施，三明公立醫院的醫藥收入結構也發生了變化。
　　

　　在改革醫藥體系方面，余修芹介紹說，三明通過對重點藥品進行監控；建立黑名單制度，對被發現有回扣品種的藥品生產（配送）企業，列入商業賄賂不良記錄黑名單，取消該生產（配送）企業所有藥品在三明市公立醫療機構的供貨資格；實行限價采購，嚴格實行集中采購配送等方式，嚴格控制藥品采購價格。醫院只管用不管購，由此切斷藥商與醫院之間的利益鏈條；同時，在公立醫院實施藥品和耗材零加成，切斷醫院“以藥補醫”鏈條。

　　
　　醫保體系改革方面，三明醫療保障管理中心主任徐志鑾表示：“三明在全國率先將原來分別隸屬于人社部門、衛生部門的24個醫保基金經辦機構進行整合，組建成市醫管中心，將全市三類醫保基金統籌管理，實行醫保政策城鄉一體化，差別化的報銷補償政策。拉開不同級別定點醫療機構之間的起付線、報銷比例差距，進一步向基層醫療機構傾斜。”
　　

　　同時，三明打破門診與住院的界線，實行門診統籌，引導參保人員在門診就醫常見病、多發病，減少“掛床”住院，降低住院率；提高基層門診報銷比例，降低參保人員的門診醫療費用。

　　
　　“多方共贏”醫改成效初顯

　　
　　詹積富介紹說，通過三年來的改革，三明醫改取得階段性成效，表現在：藥品價格水分基本“擠出”，醫藥費用結構已近合理，百姓看病負擔有所減輕，“三保”基金實現平穩運行，基本實現了財政（醫保基金）、醫院和百姓多方共贏的目標。
　　

　　醫藥總收入增幅明顯放緩，醫院收入結構進一步優化。2014年1-11月，三明22家醫院醫藥總收入同比增長11.65%，相比于2006-2011年均19.4%的增長速度，明顯放緩。2011年改革之前，醫院的醫務性收入占總收入的比重在39%左右，而改革后的2014年前11個月，醫務性收入占醫藥總收入63.01%，藥占比也從2011年的46.77%下降到2013年的28.21%，扭轉了前些年藥品費較快增長的趨勢。

　　
　　患者住院次均費用明顯下降。2013年，出院者平均醫藥費用從2011年的5020.99元降為2013年的4692.32元，下降6.55%，過去幾年以來次均費用較快增長的勢頭得到遏制。無論是職工還是城鄉居民，住院次均自付金額都比改革前明顯下降。
　　

　　醫務人員收入待遇大幅提高。2011年22家公立醫院工資總額為2.93億元，2013年為7.09億元。
　　

　　病人轉外就醫有所下降。改革前，2011年三明市城鎮職工醫療保險轉外就醫住院人次與基金支出占比分別為7.34%、13.48%，2014年為7.12%、11.32%。
　　

　　醫保統籌基金運行更加安全。醫改后，在職工贍養比逐年加重的情況下，2014年三明全市職工醫保統籌基金結余5688萬元。
　　

　　公立醫院財務狀況保持平穩。醫院在實行年薪制大幅提高醫務人員薪酬水平的情況下，借助醫療服務項目價格調整和自身服務能力的提升，財務狀況總體良好，2013年三明22家公立醫院業務收支結余1364萬元，其中半數醫院業務收支為正結余，呈現收支基本持平并略有盈余的狀況。

來源：醫藥網

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