醫療體制改革與疾病的診治在方法論上有類似之處。
醫生看病時，首先需要通過望聞問切，掌握“病癥”，然后是根據病人的癥狀診斷確定疾病的類型，最后就是確定“病因”，并對癥下藥，制定合理的治療與康復方案。有些時候，相似的病癥可能會對應不同的疾病。比如發燒就是一個癥狀，但有很多疾病都可能引起發燒，從原因上分析，可以分感染性發熱和非感染性發熱，如何治療，還需具體分析。
回顧中國醫改過程，之所以走了不少彎路，政策常相互沖突和來回搖擺，其關鍵原因就在于開方前沒有很好地將醫療體制的“病癥”與“疾病本身”區分開，結果癥狀短期可能有所緩解，但體制之病卻被越拖越重。
比如大家關心的“看病難”和“看病貴”問題，實際上只是中國醫療體制頑疾之“癥狀”表象，而非疾病本身。過去政府為緩解“看病難”和“看病貴”，采取了一些諸如新建擴建基層公立醫療機構、單兵突進的行政性藥品降價等手段，結果事后證明花費了大量的經濟和行政資源，卻解決不了根本矛盾，而且還因財政的擠出效應，以及行政干預對市場機制的過度扭曲等，而產生了新的、更為嚴重的體制問題。
因此，類比疾病的診治，如果我們不能透過現象發現本質，找準體制的核心病灶，并探明病因，采取針對性、標本兼治的改革措施，那么改革往往難以達到預期效果。
那么，什么才是中國醫療體制之真正弊病？為了找準癥結，首先應立足國情思考問題，對于中國這樣一個人口眾多、發展極不平衡的發展中大國來說，要想使群眾都“看得上病、看得起病、看得好病”，務必想方設法開源節流。
回顧中國醫改的進程，筆者發現無論是在計劃經濟體制下，還是后來實行的公立醫院市場化改革中，我國醫療衛生體制暴露出的諸多問題之根本癥結可以歸納為八個字，即 “投入不足”和“浪費嚴重”。即對于中國這樣一個１３億人口的發展中大國，“看病難”和“看病貴”表象背后的深層次矛盾是醫療衛生經費投入的嚴重不足，以及因體制、機制未理順所導致的對有限醫療資源的巨大浪費。
針對短缺和效率問題，通常可采用增加政府投入和加快市場化改革并舉的思路，即在持續增加政府公共財政投入的基礎上，通過必要的市場化改革，改善社會資本辦醫環境，推動形成多元化辦醫格局。同時通過醫保支付方式、醫院產權制度和醫療費用補償機制等改革，探索建立醫院合理的外部約束和內部激勵機制，以控制醫療費用的不合理增長，降低醫院運營成本，提升醫療供給效率。具體措施如下：
一、加大政府財政投入，鼓勵社會資本多元化辦醫。首先，有必要結合中國現狀和發展趨勢，制定公共財政在醫療衛生事業上的合理投入比例和增長機制，使其與經濟社會發展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應，這既是緩解我國醫療服務供求緊張形勢的必要舉措，也是公立醫院體現公益性質和實現社會效益的制度保障；同時，考慮到公共財政資源的有限性、人民群眾醫療需求的多層次性，以及必要的市場化競爭機制對醫保控費機制改革和提升醫療供給效率的積極作用，我們還應努力消除體制、機制障礙，鼓勵和引導社會資本參與發展醫療衛生事業。有必要進一步研究放寬社會資本辦醫準入限制，改善社會資本創辦醫療機構的執業環境，明確引導社會資本參與公立醫院改革。
二、改革醫保支付方式，控制醫療費用不合理增長。經過幾年努力，我國醫保覆蓋面和保障水平大幅提高，在此基礎上進一步改革完善醫保付費和監督機制，既可有效引導醫療供需雙方醫療行為更趨理性，以控制醫療費用的不合理增長，又能促進醫療機構的優勝劣汰，推動醫療行業整合，提升醫療供給的效率和品質。為此，首先應盡快在公立醫院中推廣醫保總額預付制，探索按項目、按人頭和按病種付費方式；其二應充分發揮醫保支付的經濟杠桿作用，通過設計不同的償付梯度和比例，引導居民就醫行為，促進醫療機構產業布局優化；其三應創新機制，促進基本醫保與商業保險的相互銜接和功能互補。
在此需強調的是：借鑒國外經驗，醫保支付方式的改革的確有利于改變醫院盈利模式，促使醫院的逐利動機從增收轉向降本增效，從而降低醫療費用支出并減少不必要的浪費。但如果缺乏市場化的競爭機制，預付費制也可能會導致醫院為了控制費用支出而降低醫療服務的質量。因此醫保支付方式改革能否成功，在制度上還需醫院的市場化改革予以保障。
三、推進公立醫院改革，提升醫療供給的效率和質量。目前我國醫療機構中，公立醫療機構占比60%以上，公立醫院改革能否順利推進，既關系公立醫院如何更好履行公益性職能，體現社會效益，同時也關系到多元化辦醫格局的實現和醫療供給效率的提升，并直接影響到醫改的成敗。
為此筆者建議：在行業監管上努力實現政事分開、管辦分離，明晰醫院的所有權和監管權；在產權層面，適當國退民進，通過必要的公司化改造和私營化改革，提升醫院市場主體意識和競爭意識，提高醫院運營效率；在產業組織層面，鼓勵醫院集團化、規模化經營，以促進醫療資源的縱向整合和各醫療主體之間的橫向競爭，以達到降本增效和提升服務品質的目的。
四、革除以藥補醫機制，為醫療事業和醫藥行業的健康發展掃清體制障礙。
從宏觀大賬角度分析，以藥補醫機制的形成并長期存在，看似在一定歷史時期、一定程度上緩解了政府醫療衛生事業的投入不足，但由此導致的藥物不規范、不合理和過度性使用，醫療服務人員職業行為扭曲，職業道德淪喪，職業技能下降，制藥企業以質取勝的正常的市場競爭機制被嚴重破壞，行業重復建設和低水平無序競爭等，造成了全社會醫療衛生資源的更大浪費，得不償失。
另外，只有革除了“以藥補醫”，醫生的執業動機和行為才可能重新回到治病救人的正確軌道上來，從而根本改變其用藥行為和路徑，使醫藥行業正常的市場競爭機制得以重啟，進而深刻影響中國醫藥行業的發展。那些靠公關行賄兜售質次價高藥品的企業將被逐出市場,而那些重研發、重品質，能提供良好性價比藥品的企業將重新在市場競爭中勝出，并真正有可能依托本土巨大的醫藥市場和研發資源，快速成長為有國際競爭力的大型制藥企業。
除了上述四點措施，完善基本藥物制度、整治醫藥流通環節、建立全民健康檔案等，也可以幫助減少浪費，節約寶貴的醫療資源，讓有限的醫療資源更好地服務全體人民。（作者系國理投資總經理，醫療體制改革和健康產業投資研究者）
來源：第一財經日報
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