“深水區”醫改開啟

“2012年是醫改承前啟后的關鍵之年，也是攻堅之年。”今年年初，國務院醫改辦主任孫志剛指出，“必須進一步鞏固成果、深化改革。”

　　“承前”已畢，“啟后”漸行。

　　6月19日，衛生部、國務院醫改辦等五部門聯合召開會議，確定18個省的311個縣市正式啟動縣級公立醫院改革試點，并逐漸取消“以藥養醫”。

　　7月，公立醫院改革開始向大城市“推近”。北京、上海、深圳相繼試點大型三甲公立醫院破除“藥品加成”。

　　9月3日，大病醫保制度的推出更將矛頭直指公立醫院，彌補大病救助短板，形成改革倒逼機制。

　　2012年的公立醫院改革攻堅，按照“管辦分開、醫藥分開”兩個核心任務，開始進入改革實質階段。

　　“紅人”失寵

　　“大醫改”已經實施4年有余，鄉鎮醫院早已實施了藥品零差價銷售和多渠道的補償措施，老百姓的看病費用降低了25%有余，報銷比例提高至70%~90%不等。“看病難、看病貴”的問題更加集中地體現到縣、市一級的公立醫院。

　　三甲醫院一號難求，縣城醫院開藥謀利。這一切的時弊、痼疾給了于洪濤“走紅”的機會。

　　于洪濤，江蘇吳江人，某國有企業的辦公室主任，就因為認識吳江市第一人民醫院的幾個熟人，能夠看病不排隊，開藥有照顧不開大處方，便成了親朋故友乃至上級領導眼中的“紅人”。

　　2012年，于洪濤突然失寵了。

　　“現在醫院的關系越來越難以走通，找我找關系看病的人也越來越少。”

　　于洪濤告訴《財經國家周刊》記者，現在醫院看病不但要實名刷醫保卡掛號，還能打電話、上網預約。大多數專家號一個星期左右也能約到，根本不用排隊。并且，醫院取消了“藥品加成”和醫生的藥品銷售提成，所以也沒有醫生愿意開大處方。“目前，除了住院安排床位還有人來找我之外，‘英雄’已無用武之地。”

　　據吳江市第一人民醫院院長高泉根介紹，從2011年8月起，醫院被列入江蘇省14家公立醫院改革試點醫院，實施實名掛號、網上預約和服務流程優化，患者就醫更加方便。尤其是2012年2月，該院成為全省第一批取消藥品銷售加成試點醫院后，開大處方、天價藥的陋習被從機制上根除，患者次均藥費用下降了約9%。

　　“所謂的醫院紅人，在公立醫院改革之后自然也就沒有了生存的空間。‘看病難、看病貴’得到了初步緩解。”高泉根說。

　　吳江市第一人民醫院的一位醫生更加直白地告訴記者，其實所謂的“紅人”說難聽了就是醫耗子，就是由于公立醫院管理長期存在漏洞，“以藥補醫”機制造成醫患關系扭曲造成的，早就應該將他們從醫患關系中“掃地出門”。但是，醫院長期以來沒有剔除“時弊”的動力，更缺少資金、機制的支撐。

　　“每一個‘醫耗子’背后都有醫院的熟人，每一個漏洞背后都有利益的輸送，誰會為了醫院的利益去得罪人呢？更何況取消‘藥品加成’這種自斷財路的改革。我對醫改不抱幻想。”這位醫生說。

　　江蘇省衛生廳原副廳長姜錫梅向記者表示，從整體上講，醫院、醫生從內心中都期盼著公立醫院改革的實施，誰能保證自己不生病，不成為這種“扭曲”制度的犧牲品呢？

　　但是，以什么方式實施？如何調動公立醫院院長愿意去干得罪人的事？取消“藥品加成”后，資金從何而來？如何建立既穩定增長又調動醫務人員積極性的資金補償、醫院管理機制？

　　這些都是此次公立醫院改革正在解答的問題。

　　告別“以藥養醫”

　　在已經實施的公立醫院取消“藥品加成”改革中，增設醫事服務費、加大政府資金投入、更多引入醫保資金保障和制約，似乎已經成為各地爭相采取的優勝方案。

　　“其實，解決‘以藥養醫’，取消藥品加成并不難，關鍵是需要政府有決心和智慧。”

　　北京市衛生局兼醫管局局長方來英對改革難點做出了上述評價。從今年7月份開始，他帶領著市屬大型三甲醫院開始了改革“深水區”試驗。

　　北京市第一家取消“醫藥加成”的北京市友誼醫院院長劉建告訴記者，改革后，友誼醫院所有1500余種藥品實現“零”差價銷售；取消了9%~15%中藥飲片25%的藥品加成。原有5~14元/人次的掛號費、診療費，一律并入新設的“醫事服務費”，并按醫師級別將“醫事服務費”分為提高到普通門診42元，副主任醫師60元，主任醫師80元，知名專家門診100元。

　　看似改革后，患者就醫費用比原先大幅增加，其實不然，醫保、新農合將為每位患者定額報銷醫事服務費40元不計入醫保報銷起付基數，對于占門診量80%的普通門診實際支付金額還減少了3元。

　　劉建為記者算了一筆賬，按照北京友誼醫院的情況測算，改革前其藥品毛收入約占醫院總收入的51%。“聽起來有些嚇人。政府似乎無力承擔取消以藥養醫后的補償，但實際情況遠非如此。”劉健說。

　　實際藥品加成率只有7%~15%，平均9%，除去藥品成本、管理、銷售費用，藥品銷售加成只為醫院提供了不到7%的經費支持，以友誼醫院2011年將近11億元的運營成本計算，取消藥品加成醫院每年約有8000萬元的資金缺口。

　　實施改革后，根據友誼醫院2011年次均門診藥費約530元的數據測算，取消藥品加成后，門診患者次均將減少藥費支出47元，醫保按70%平均報銷比例計算，將每人次減少藥費報銷33元。

　　按靜態計算，醫保在增加醫事服務費40元定額報銷的情況下，實際人均次門診報銷費用僅增加了約7元，全院門診年增加醫保報銷費用不過1000萬元。 此外，再加之由于住院藥費降低而導致醫院收入減少將近2400萬元。

　　按照北京市取消藥品加成試點方案，改革后，對醫保超出的部分將由政府財政補償，友誼醫院年所需政府新增補償不過3400萬元。政府完全有能力為友誼醫院的改革支付這筆費用。

　　北京市發改委醫改辦向《財經國家周刊》記者透露，按2011年情況靜態推算，北京市屬22家公立醫院若全部實施取消藥品加成，增設醫事費改革，“每年財政需要多支出近13億元，僅占北京市財政支出的0.3%。” “其實，取消改革就差這么一點的勇氣和智慧。”方來英說。

　　目前，北京市大型三甲醫院取消“藥品加成”試點整體運行平穩，已從友誼醫院一家逐步擴展到三家，并將于年底擴大到包括北京兒童醫院等5家大型三甲醫院。

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